Приложение 4. Заключение военно-врачебной комиссии о причинной связи смерти сотрудника милиции с телесным повреждением, иным повреждением здоровья или заболеванием

Приложение N 4

к Положению о порядке назначения и выплаты

единовременных пособий членам семей погибших (умерших)

военнослужащих и сотрудников милиции

ГАРАНТ:

См. форму заключения в редакторе MS-Word

                                Заключение

     Военно-врачебной комиссии __________________________________________

                                   (наименование органа внутренних дел)

Ранение, контузия, увечье, заболевание _________________________________,

                                             (фамилия, имя, отчество)

_________________ года рождения, _______________________________________

                                      (специальное звание, должность,

_________________________________________________________________________

                         последнее место службы)

_________________________________________________________________________

                                (диагноз)

приведшее (шая)  к  смерти  "__________"____  г.,  по  которой  он  (она)

согласно заключению _____________________________________________________

                                    (наименование ВВК)

от "__________"_______ г. на основании статьи графы Приказа МВД России от

"_______________"______ г. N ____ был (а) признан (а) ___________________

Ранение, контузия, увечье, заболевание __________________________________

                                           (указать: военная травма;

_________________________________________________________________________

            получено в период службы в органах внутренних дел;

_________________________________________________________________________

                    не связано с прохождением службы)

 Основание: протокол заседания ВВК N _______ от "____________" _______ г.

Гербовая печать      Председатель ВВК

специальное звание (_____________________)

Секретарь (_________________________)

"__________________"______  г.