Приложение 3. Заявление от членов семей погибших (умерших) сотрудников милиции на получение единовременного пособия

Приложение N 3

к Положению о порядке назначения и выплаты

единовременных пособий членам семей погибших (умерших)

военнослужащих и сотрудников милиции

ГАРАНТ:

См. форму заявления в редакторе MS-Word

                                    Министру труда и социального развития

                                    Саратовской области _________________

                                    _____________________________________

                                            (фамилия, имя, отчество)

                                    от _________________________________,

                                            (фамилия, имя, отчество)

                                    проживающего по адресу ______________

                                    _____________________________________

                                    удостоверение личности (паспорт) ____

                                    _____________________________________

                                              (кем и когда выдано)

                                Заявление

     Прошу Вас рассмотреть вопрос о выплате мне единовременного пособия в

связи  с  гибелью  (смертью),  наступившей  при  осуществлении  служебной

деятельности   (исполнении    должностных    обязанностей)    моего  (ей)

_________________________________________________________________________

         (указывается родственное отношение, специальное звание,

_________________________________________________________________________

                    фамилия, имя, отчество погибшего)

     Выплату прошу произвести через _____________________________________

                                           (указывается номер счета,

_________________________________________________________________________

                наименование отделения (филиала) банка на

_________________________________________________________________________

     территории Саратовской области и его полные платежные реквизиты)

     Одновременно сообщаю, что у ________________________________________

                                 (фамилия, инициалы погибшего (умершего))

имеются другие члены семьи и лица, находившиеся на его иждивении:

1. ______________________________________________________________________

        (родственные отношения, фамилии, имена, отчества, адреса)

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________

5. ______________________________________________________________________

     К заявлению прилагаю следующие документы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

"_______________" ____ года

Подпись заявителя ________________________________

М.П.

Подпись заверяю __________________________________

                        (фамилия, инициалы)

_________________________________________________________________________

         (должность, подпись, инициалы, фамилия заверяющего лица)