Приложение N 12. Заявление о прекращении медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Информация об изменениях:

Постановлением Губернатора Саратовской области от 5 декабря 2016 г. N 437 в настоящее приложение внесены изменения, вступающие в силу со дня подписания названного постановления

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 12

к Административному регламенту предоставления министерством
здравоохранения Саратовской области государственной услуги
по выдаче лицензий на осуществление медицинской деятельности
медицинских организаций (за исключением медицинских организаций,
подведомственных федеральным органам исполнительной власти);
деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ
и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений (в части
деятельности по обороту наркотических средств и психотропных
веществ, внесенных в списки I, II и III перечня наркотических средств,
психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю
в Российской Федерации, за исключением деятельности, осуществляемой
организациями оптовой торговли лекарственными средствами
и аптечными организациями, подведомственными федеральным органам
исполнительной власти)
(с изменениями от 11 февраля 2013 г., 5 декабря 2016 г.)

Регистрационный номер: ____________________________ от __________________

                       (заполняется лицензирующим

                              органом)

                                           В министерство здравоохранения

                                           Саратовской области

                              Заявление

              о прекращении медицинской деятельности

       (за исключением указанной деятельности, осуществляемой

         медицинскими организациями и другими организациями,

     входящими в частную систему здравоохранения, на территории

                 инновационного центра "Сколково")

Регистрационный N____________ лицензии от "____"_______________ 20_ года,

предоставленной_________________________________________________________.

1.	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица; фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя и данные документа, удостоверяющего его личность
2.	Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
3.	Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
4.	Адрес места нахождения юридического лица; адрес места жительства индивидуального предпринимателя (указать почтовый индекс)
5.	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица; государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя
6.	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц; данные документа, подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей; адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию юридического лица (индивидуального предпринимателя) с указанием почтового индекса	Выдан ________________________________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата выдачи __________________________ Бланк: серия ________ N _______________
7.	Идентификационный номер налогоплательщика
8.	Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе	Выдан ________________________________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата выдачи ________________________________ Бланк: серия ________ N _______________
9.	Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности, перечень работ (услуг), по которым прекращается деятельность
10.	Дата фактического прекращения лицензируемого вида деятельности
11.	Контактный телефон, факс лицензиата, адрес электронной почты лицензиата (в случае, если имеется)
12.	Форма получения лицензиатом уведомления о решении лицензирующего органа	на бумажном носителе лично*; на бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении*; в форме электронного документа (с 1 июля 2012 года)*

_____________________________

     * нужное указать.

_________________________________________________________________________

   (Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа

   юридического лица, индивидуального предпринимателя или иного лица,

      имеющего право действовать от имени юридического лица или

                  индивидуального предпринимателя)

"_____" ______________ 20___ года     ___________________________________

     М.П.                                         (подпись)

     Лицензиат, имеющий намерение прекратить   медицинскую  деятельность,

обязан представить или направить в лицензирующий орган заказным  почтовым

отправлением с уведомлением о    вручении    заявление    о   прекращении

медицинской деятельности не позднее чем за пятнадцать  календарных   дней

до дня фактического прекращения    лицензируемого     вида   деятельности

(часть 14 ст. 20 Федерального  закона   от 4 мая 2011 года   N 99-ФЗ   "О

лицензировании отдельных видов деятельности").