Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Постановлением Губернатора Саратовской области от 7 июня 2017 г. N 121 в настоящее приложение внесены изменения, вступающие в силу через десять дней после дня официального опубликования названного постановления
Приложение N 11
к Административному регламенту предоставления министерством
здравоохранения Саратовской области государственной услуги
по выдаче лицензий на осуществление медицинской деятельности
медицинских организаций (за исключением медицинских организаций,
подведомственных федеральным органам исполнительной власти);
деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ
и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений (в части
деятельности по обороту наркотических средств и психотропных
веществ, внесенных в списки I, II и III перечня наркотических средств,
психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю
в Российской Федерации, за исключением деятельности, осуществляемой
организациями оптовой торговли лекарственными средствами
и аптечными организациями, подведомственными федеральным органам
исполнительной власти)
(с изменениями от 11 февраля 2013 г., 5 декабря 2016 г.,
7 июня, 8 сентября 2017 г.)
Регистрационный номер: _____________ от__________
(заполняется лицензирующим органом)
В министерство здравоохранения
Саратовской области
Заявление
о переоформлении лицензии на осуществление деятельности по обороту
наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров,
культивированию наркосодержащих растений
Регистрационный N __________ лицензии от _______________ 20___ года,
предоставленной ________________________________________________________.
(наименование лицензирующего органа)
Регистрационный N ____________ лицензии от _____________ 20___ года,
предоставленной ________________________________________________________.
(наименование лицензирующего органа)
I. В связи с (нужное указать):
реорганизацией юридического лица в форме преобразования;
реорганизацией юридического лица в форме слияния;
изменением наименования лицензиата;
изменением адреса места нахождения лицензиата;
изменением адреса места осуществления лицензиатом лицензируемого
вида деятельности при фактически неизменном месте осуществления
деятельности;
изменением места жительства индивидуального предпринимателя;
изменением фамилии, имени, отчества (в случае, если имеется)
индивидуального предпринимателя;
изменением реквизитов документа, удостоверяющего личность
индивидуального предпринимателя.
N п/п |
Сведения о заявителе |
Сведения о лицензиате / лицензиатах |
Новые сведения о лицензиате или его правопреемнике |
1. |
Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица |
|
|
2. |
Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется), данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя |
|
|
3. |
Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется) |
|
|
4. |
Адрес места нахождения юридического лица, адрес места жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса) |
|
|
5. |
Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица, государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя*(2) |
|
|
6. |
Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц, данные документа, подтверждающие факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей, с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию*(2) |
Выдан _______________________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи: ________ Бланк: серия ____________________ N __________________ Адрес ________________________________________ |
Выдан ____________________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи: ______ Бланк: серия __________________ N _______________ Адрес ____________________________________ |
7. |
Данные документа, подтверждающего факт внесения соответствующих изменений в единый государственный реестр юридических лиц, индивидуальных предпринимателей*(1) |
Выдан ________________________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи:______________ Бланк: серия______________ N _______________________ Адрес __________________________________ |
|
8. |
Идентификационный номер налогоплательщика*(1) |
|
|
9. |
Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе*(1) |
Выдан ________________________________________ (орган, выдавший документ)
Дата выдачи: ________
Бланк: серия _________ N _________________ Адрес ________________________________________ |
Выдан ____________________________________ (орган, выдавший документ)
Дата выдачи: ______
Бланк: серия ______ N _______________ Адрес ____________________________________ |
10. |
Сведения о распорядительном документе, на основании которого произошло изменение адреса места осуществления деятельности |
________________________________________________________________________________ (орган, принявший решение) Реквизиты документа _____________________ |
|
11. |
Адрес(а) мест осуществления лицензируемого вида деятельности. Выполняемые работы, оказываемые услуги, составляющие деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений |
|
__________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) __________________ (указать работы и услуги согласно приложению к Положению о лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации от 22 декабря 2011 года N 1085) |
12. |
Сведения о наличии лицензии на осуществление медицинской деятельности (в случае, если лицензиатом является медицинская организация) |
Реквизиты лицензии: ______________________________________________________ (номер, дата, N бланка лицензии) |
|
13. |
Номер телефона (в случае, если имеется), адрес электронной почты |
|
|
14. |
Форма получения переоформленной лицензии |
на бумажном носителе лично*(2); на бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении*(2); в форме электронного документа*(2) |
|
15. |
Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за переоформление лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины |
Дата ___________________________________ Номер __________________________________ Сумма _________________________________ Назначение платежа ______________________ |
II. В связи с (нужное указать):
изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида
деятельности;
изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг,
составляющих лицензируемый вид деятельности, ранее не указанных в
лицензии;
прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам
мест осуществления деятельности, указанным в лицензии;
прекращением деятельности выполняемых работ и оказываемых услуг,
составляющих лицензируемый вид деятельности;
истечением срока действия лицензии (лицензий) на виды деятельности,
наименования которых изменены, не содержащей (не содержащих) перечня
выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид
деятельности.
1. |
Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется) индивидуального предпринимателя |
|
||
2. |
Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется), данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя |
|
||
3. |
Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется) |
|
||
4. |
Адрес места нахождения юридического лица, адрес места жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса) |
|
||
5. |
Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица, государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя |
|
||
6. |
Сведения о наличии лицензии на осуществление медицинской деятельности (в случае, если лицензиатом является медицинская организация)*(3) |
Реквизиты лицензии: _____________________ ________________________________________ (номер, дата, N бланка лицензии) |
||
7. |
Идентификационный номер налогоплательщика |
|
||
8. |
Номер телефона (в случае, если имеется), адрес электронной почты |
|
||
9. |
Форма получения переоформленной лицензии |
на бумажном носителе лично*(4); на бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении*(4); в форме электронного документа*(4) |
||
10. |
В связи с изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности |
|||
10.1. |
Сведения о новых адресах мест осуществления лицензируемого вида деятельности. Сведения о новых работах (услугах), которые лицензиат намерен выполнять при осуществлении деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений (при выполнении работ (оказании услуг), предусмотренных пунктами 2, 3, 11, 15, 16, 23, 27, 28, 39, 43, 44, 55, 63 приложения к Положению о лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации от 22 декабря 2011 года N 1085 - с указанием конкретных наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в списки I-III перечня) |
________________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) ________________________________________ (указать работы и услуги согласно приложению к Положению о лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растении, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации от 22 декабря 2011 года N 1085) |
||
10.2. |
Сведения о документах, подтверждающих наличие у лицензиата на праве собственности или на ином законном основании соответствующих установленным требованиям и необходимых для осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений помещений и земельных участков, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре недвижимости*(3) |
Реквизиты документов: ________________________________________ |
||
10.3. |
Сведения о наличии заключений органа по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ, предусмотренных абзацем третьим пункта 3 статьи 10 Федерального закона от 8 января 1998 года N 3-ФЗ "О наркотических средствах и психотропных веществах"*(3) |
Реквизиты заключения органов по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ о соответствии объектов и помещений, в которых осуществляются деятельность, связанная с оборотом наркотических средств, психотропных веществ и внесенных в Список I прекурсоров, и (или) культивирование наркосодержащих растений, установленным требованиям к оснащению этих объектов и помещений инженерно-техническими средствами охраны _____________________________________ (указать N и дату выдачи заключения, наименование территориального органа Федеральной службы по контролю за оборотом наркотиков Российской Федерации, выдавшего заключение) |
||
10.4. |
Сведения о сертификате специалиста, подтверждающем соответствующую профессиональную подготовку руководителя подразделения юридического лица, расположенного по новому адресу, при осуществлении оборота наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в списки I-III перечня, прекурсоров, внесенных в список I перечня, и культивирования наркосодержащих растений |
Реквизиты сертификата: ____________________________________ |
||
11. |
В связи с изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности, ранее не указанных в лицензии |
|||
11.1. |
Сведения о новых работах (услугах), которые лицензиат намерен выполнять при осуществлении деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений. Адрес(а) места осуществления лицензируемого вида деятельности, на котором лицензиат намерен выполнять новые работы (услуги) (при выполнении работ (оказании услуг), предусмотренных пунктами 2, 3, 11, 15, 16, 23, 27, 28, 39, 43, 44, 55, 63 приложения к Положению о лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации от 22 декабря 2011 N 1085, - с указанием конкретных наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в списки I-III перечня) |
_____________________________________ (указать работы и услуги согласно приложению к Положению о лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растении, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации от 22 декабря 2011 года N 1085) ________________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) |
||
12. |
В связи с прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии |
|||
12.1. |
Адрес(а) мест осуществления лицензируемого вида деятельности, на которых лицензиат прекращает деятельность. |
______________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) |
||
Выполняемые работы, оказываемые услуги, составляющие деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений |
______________________________________ (указать работы и услуги согласно приложению к Положению о лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растении, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации от 22 декабря 2011 года N 1085) |
|||
12.2. |
Дата фактического прекращения деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии |
|
||
13. |
В связи с прекращением деятельности по выполнению работ, оказанию услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности и указанных в лицензии |
|||
13.1. |
Выполняемые работы, оказываемые услуги, которые лицензиат прекращает исполнять при осуществлении деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений Адрес(а) мест осуществления лицензируемого вида деятельности |
______________________________________ (указать работы и услуги согласно приложению к Положению о лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации от 22 декабря 2011 года N 1085) ______________________________________________________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) |
||
13.2. |
Дата фактического прекращения лицензиатом выполнения, указанных в лицензии работ, услуг |
|
||
14. |
В связи с истечением срока действия лицензии (лицензий) на виды деятельности, наименования которых изменены, не содержащей (не содержащих) перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности |
|||
14.1. |
Выполняемые работы, оказываемые услуги, составляющие деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений. Адрес(а) мест осуществления лицензируемого вида деятельности |
(Сведения о лицензиате) |
(Новые сведения о лицензиате)
____________________ (указать работы и услуги согласно приложению к Положению о лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растении, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации от 22 декабря 2011 года N 1085) ____________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) |
|
15. |
Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за переоформление лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины |
Дата ________________ Номер_______________ Сумма______________
Назначение платежа ________________________________________ |
К заявлению о переоформлении лицензии на осуществление деятельности
по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсов,
культивированию наркосодержащих растений прилагается по желанию
заявителя опись документов согласно приложению к настоящему заявлению.
_________________________________________________________________________
(Ф.И.О. индивидуального предпринимателя или уполномоченного представителя
юридического лица (индивидуального предпринимателя)
"__"______________20___года ___________________
(подпись)
М.П. (при наличии печати)
_____________________________
*(1) Сведения, которые указываются по инициативе заявителя.
*(2) Нужное указать.
*(3) Сведения, которые указываются по инициативе заявителя.
*(4) Нужное указать.
<< Приложение. Опись документов |
Приложение. >> Опись документов |
|
Содержание Постановление Губернатора Саратовской области от 10 декабря 2012 г. N 375 "Об утверждении Административного регламента... |
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.