Приложение N 2. Опись документов

Информация об изменениях:

Постановлением Губернатора Саратовской области от 8 сентября 2017 г. N 246 в настоящее приложение внесены изменения, вступающие в силу со дня подписания названного постановления

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 2
к заявлению о переоформлении лицензии
на осуществление медицинской деятельности
(за исключением указанной деятельности, осуществляемой
медицинскими организациями и другими организациями,
входящими в частную систему здравоохранения,
на территории инновационного центра "Сколково")
(с изменениями от 7 июня, 8 сентября 2017 г.)

                              Опись документов

     Настоящим удостоверяется, что лицензиат (правопреемник) ____________

_________________________________________________________________________

                (наименование лицензиата (правопреемника)

представил в   министерство    здравоохранения     Саратовской    области

нижеследующие документы для переоформления лицензии    на   осуществление

медицинской деятельности.

     I. В связи с (нужное указать):

     реорганизацией юридического лица в форме преобразования;

     реорганизацией юридических лиц в форме слияния;

     изменением наименования лицензиата;

     изменение наименования вида деятельности;

     изменением адреса места нахождения лицензиата;

     изменением места жительства индивидуального предпринимателя;

     изменением  имени,  фамилии  и  (в  случае,  если  имеется) отчества

индивидуального предпринимателя;

     изменением    реквизитов    документа,    удостоверяющего   личность

индивидуального предпринимателя;

     прекращением    медицинской    деятельности  по  одному  адресу  или

нескольким    адресам    мест   осуществления  медицинской  деятельности,

указанным в лицензии на осуществление медицинской деятельности;

     прекращением  выполняемых  работ  (услуг),  составляющих медицинскую

деятельность.

N п/п	Наименование документов	Количество листов
1.	Заявление о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности
2.	Оригинал действующей лицензии на осуществление медицинской деятельности или лицензию в форме электронного документа, подписанного усиленной квалифицированной электронной подписью
3.	Доверенность

     II. В связи с (нужное указать):

     изменением адресов мест осуществления медицинской деятельности;

     изменением    перечня    выполняемых   работ  (услуг),  составляющих

медицинскую  деятельность, ранее не указанных в лицензии на осуществление

медицинской деятельности.

N п/п	Наименование документов	Количество листов
1.	Заявление о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности
2.	Оригинал действующей лицензии на осуществление медицинской деятельности или лицензию в форме электронного документа, подписанного усиленной квалифицированной электронной подписью*
3.	Документы, подтверждающие наличие у лицензиата принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность, права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре недвижимости
4.	Документы, подтверждающие наличие у лицензиата принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность
5.	Документы, подтверждающие наличие у заключивших с лицензиатом трудовые договоры работников, имеющих среднее, высшее, послевузовское и (или) дополнительное медицинское, или иное необходимое для выполнения заявленных работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность, профессиональное образование и сертификат специалиста (для специалистов с медицинским образованием)
6.	Документы, подтверждающие наличие у заключивших с лицензиатом трудовые договоры работников, осуществляющих техническое обслуживание медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), имеющих необходимое профессиональное образование и (или) квалификацию, либо наличие договора с организацией, имеющей лицензию на осуществление соответствующей деятельности
7.	Документы (сведения), подтверждающие наличие санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения соискателем лицензии заявленных работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность*
8.	Документы, подтверждающие наличие у соискателя лицензии принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг) составляющих медицинскую деятельность
9.	Доверенность

_____________________________

     * Документы, которые лицензиат  вправе представить  по   собственной

инициативе.

           Документы сдал                        Документы принял

лицензиат/уполномоченный                должностное     лицо   министерства

представитель лицензиата                здравоохранения Саратовской области

_____________________________________   _________________________________

    (Ф.И.О., должность, подпись)          (Ф.И.О., должность, подпись)

_____________________________________   Дата ____________________________

      (реквизиты доверенности)          Входящий N ______________________

                                        Количество листов _______________

М.П. (при наличии печати)               М.П. (при наличии печати)