Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Приложение N 4
к заявлению о переоформлении лицензии
на осуществление медицинской деятельности
(за исключением указанной деятельности, осуществляемой
медицинскими организациями и другими организациями,
входящими в частную систему здравоохранения,
на территории инновационного центра "Сколково")
Реквизиты
выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического
заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений,
сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения
лицензиатом заявленных работ (услуг), составляющих медицинскую
деятельность*
__________________________________________________________________
(наименование лицензиата и адрес места осуществления деятельности)
Дата выдачи санитарно-эпидемиологического заключения |
Номер санитарно-эпидемиологического заключения |
Номер бланка санитарно-эпидемиологического заключения |
Перечень работ (услуг) |
|
|
|
|
|
|
|
|
_________________________________________________________________________
(Ф.И.О. индивидуального предпринимателя или уполномоченного представителя
юридического лица (индивидуального предпринимателя)
"__"_________ 20__ года _______________
подпись)
_____________________________
* заполняется при намерении лицензиата осуществлять лицензируемый
вид деятельности по адресу места его осуществления, не указанному в
лицензии, и при намерении лицензиата внести изменения в указанный в
лицензии перечень выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих
лицензируемый вид деятельности.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.