Приложение N 3. Перечень, содержащий реквизиты документов о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность*

Приложение N 3
к заявлению о переоформлении лицензии
на осуществление медицинской деятельности
(за исключением указанной деятельности, осуществляемой
медицинскими организациями и другими организациями,
входящими в частную систему здравоохранения,
на территории инновационного центра "Сколково")

                             Перечень,

    содержащий реквизиты документов о государственной регистрации

       медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов,

  инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг),

                 составляющих медицинскую деятельность*

  ___________________________________________________________________

   (наименование лицензиата и адрес места осуществления медицинской

                            деятельности)

Наименование органа, выдавшего регистрационное удостоверение	Наименование медицинского изделия	Номер, дата регистрационного удостоверения медицинского изделия

_________________________________________________________________________

(Ф.И.О. индивидуального предпринимателя или уполномоченного представителя

             юридического лица (индивидуального предпринимателя)

"__"_____________20___года __________________

                               (подпись)

_____________________________

     *  заполняется  при  намерении лицензиата осуществлять лицензируемый

вид  деятельности  по  адресу  места  его  осуществления, не указанному в

лицензии,  и  при  намерении  лицензиата  внести  изменения в указанный в

лицензии  перечень  выполняемых  работ,  оказываемых  услуг, составляющих

лицензируемый вид деятельности.