Приложение 1. Подписной лист в поддержку областного референдума

Приложение N 1

к Закону Саратовской

области "О референдумах

в Саратовской области"

                            Подписной лист

     _________________________________________________________________

         (наименование муниципального образования (города, района)

______________________________________________________________________

         Саратовской области, где собираются подписи граждан)

     _________________________________________________________________

         (наименование регионального отделения общероссийской или

______________________________________________________________________

областной общественной организации, образовавшего инициативную группу.

Дата выдачи и номер регистрационного свидетельства инициативной группы,

выданный комиссией по проведению референдума Саратовской области;

заполняется в соответствующем случае).

     Мы, нижеподписавшиеся,   поддерживаем   инициативу  о  проведении

референдума Саратовской области с формулировкой вопроса (вопросов):

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения*	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или удостоверения личности	Дата подписи	Подпись
1
2
3
4
5
6
7
8
9

     Подписной лист удостоверяю: _____________________________________

______________________________________________________________________

    (фамилия, имя, отчество, год рождения, адрес места жительства,

______________________________________________________________________

       серия и номер паспорта или удостоверения личности лица,

______________________________________________________________________

                         собиравшего подписи)

                         (Подпись и дата)

     Уполномоченный инициативной группы: _____________________________

______________________________________________________________________

    (фамилия, имя, отчество, год рождения, адрес места жительства,

______________________________________________________________________

  серия и номер паспорта или удостоверения личности уполномоченного

______________________________________________________________________

                         инициативной группы)

                          (Подпись и дата)

______________________________________________________________________

* Для избирателей в возрасте 18 лет указывается также дата рождения