Приложение N 3. Заявка на внесение изменений и дополнений в лицензию на пользование участком недр местного значения

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Саратовской области от 19 октября 2016 г. N 571-П настоящее приложение изложено в новой редакции, вступающей в силу со дня подписания названного постановления

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 3

к Порядку оформления, переоформления, государственной

регистрации и выдачи лицензий на пользование

участками недр, содержащими месторождения

общераспространенных полезных ископаемых, и участками недр

местного значения, в том числе используемыми для целей

строительства и эксплуатации подземных сооружений,

не связанных с добычей полезных ископаемых

(с изменениями от 24 декабря 2008 г., 19 октября 2016 г.)

                                           Министру природных ресурсов

                                           и экологии Саратовской области

                               Заявка

             на внесение изменений и дополнений в лицензию

            на пользование участком недр местного значения

     Данные о заявителе:

     для    юридического    лица   -  полное  наименование  (с  указанием

организационно-правовой  формы),  юридический  и  почтовый  адреса, адрес

электронной почты, номер контактного телефона;

     для  индивидуального  предпринимателя  - фамилия, имя, отчество (при

наличии),  место  жительства,  почтовый  адрес,  адрес электронной почты,

номер  контактного  телефона, данные документа, удостоверяющего личность.

Прошу    внести   изменения  в  лицензию  на  пользование  участком  недр

N _______________, дата государственной регистрации ____________________,

предоставленную на пользование участком недр ___________________________,

                                             (наименование участка недр)

расположенного _________________________________________________________,

                                  (местоположение)

_________________________________________________________________________

(суть предложений по внесению изменений и дополнений с указанием причин

               необходимости этих изменений и дополнений)

     Настоящим  подтверждаю  согласие на обработку персональных данных, в

том  числе  в  автоматизированном  режиме,  а также на осуществление всех

действий    с  персональными  данными,  необходимыми  для  их  обработки,

предусмотренных Федеральным законом "О персональных данных".*

Дата _________________   __________________________________

         (подпись)             (должность, Ф.И.О.)

_____________________________

     * только для индивидуальных предпринимателей