Приложение N 4. Заявление о добровольном отказе от права постоянного (бессрочного) пользования, безвозмездного срочного пользования, пожизненного наследуемого владения на земельный участок

Приложение N 4

к Положению о предоставлении и прекращении прав

на земельные участки, находящиеся на территории

Энгельсского муниципального образования

ГАРАНТ:

См. форму заявления в редакторе MS-Word

                            Главе Энгельсского муниципального образования

                            Лысенко М.А.

                            от гр. ______________________________________

                                              (ФИО, прописью)

                            ____________________________________________,

                            проживающего по адресу: _____________________

                            _____________________________________________

                            ____________________________________________,

                            дата рождения _______________________________

                            паспорт: серия ______________________________

                            выдан _______________________________________

                            _____________________________________________

                                Заявление

     Я, гр. ____________________________________________________________,

                                  (ФИО)

отказываюсь от земельного участка площадью _____________________________,

                                            (размер земельного участка)

расположенного по адресу _______________________________________________,

                              (местоположение земельного участка)

принадлежащего мне ______________________________________________________

________________________________________________________________________.

   (указание права, на котором земельный участок принадлежит заявителю)

     Копии документов, подтверждающих право на земельный участок, и копии

документов,  подтверждающих  права  на  здания,  строения,   сооружения в

границах земельного участка, - прилагаю.

"_______" ___________________ г.                                  Подпись