Приложение N 2. Заявление

Приложение N 2
к административному регламенту предоставления
министерством социального развития Саратовской области
государственной услуги по назначению ежемесячного пособия
детям отдельных категорий военнослужащих и сотрудников
некоторых федеральных органов исполнительной власти,
погибших (умерших), пропавших без вести при исполнении
обязанностей военной службы (служебных обязанностей),
пенсионное обеспечение которых осуществляется
Пенсионным фондом Российской Федерации

                      В _________________________________________________

                        (наименование органа социальной защиты населения)

                              Заявление

     Я _________________________________________________________________,

                   (фамилия, имя, отчество заявителя полностью)

_________________________________________________________________________

        (статус заявителя - мать, отец, опекун, попечитель, др.)

зарегистрированная(ый) по месту жительства ______________________________

                              (индекс, адрес заявителя, дата регистрации)

по месту пребывания по адресу ___________________________________________

            (заполняется только в случае регистрации по месту пребывания)

                                      (индекс, адрес заявителя)

на срок с _____________________ по _____________________

тел. дом. _____________________ тел. раб. ______________________

Документ, удостоверяющий личность	Серия
	Номер
	Дата выдачи
(название документа)	Кем выдан

     Прошу  назначить   мне   ежемесячное   пособие  на  ребенка  (детей)

военнослужащего (сотрудника некоторых федеральных органов  исполнительной

власти),  погибшего (умершего),  пропавшего  без  вести   при  исполнении

обязанностей  военной   службы   (служебных   обязанностей),   пенсионное

обеспечение  которого   осуществляется   Пенсионным   фондом   Российской

Федерации (нужное подчеркнуть):

_________________________________________________________________________

       (фамилия, имя, отчество, дата рождения ребенка (детей)

_________________________________________________________________________

     Для назначения пособия представляю следующие документы:

N п.п.	Наименование документов	Количество экземпляров
1.	Справка, подтверждающая призыв отца ребенка на военную службу и прохождение им военной службы по призыву, выданная военным комиссариатом по месту его призыва
2.	Копия документа, подтверждающего гибель (смерть, признание в установленном порядке безвестно отсутствующим или объявление умершим) военнослужащего в период прохождения военной службы по призыву
3.	Копия свидетельства о рождении ребенка
4.	Копия свидетельства о смерти военнослужащего (сотрудника)
5.	Копия документа, подтверждающего гибель (смерть, признание в установленном порядке безвестно отсутствующим или объявление умершим) военнослужащего (сотрудника) при исполнении обязанностей военной службы (служебных обязанностей) по контракту - для детей военнослужащих, проходивших военную службу по контракту
6.	Справка образовательного учреждения, подтверждающая обучение ребенка по очной форме
7.	Справка, подтверждающая инвалидность ребенка
8.	Копия решения органа местного самоуправления об установлении опеки (попечительства) над ребенком - для опекунов (попечителей)
9.	Копия свидетельства об усыновлении ребенка
10.
11.

     Я  ознакомился(лась)  с  обстоятельствами,  влекущими    прекращение

выплаты пособия, и обязуюсь  своевременно   извещать   орган   социальной

защиты населения об их  наступлении, а   также   об   изменении   данных,

представленных для принятия решения  о  назначении  ежемесячного  пособия

(перемена места жительства, окончание совместного проживания с  ребенком,

окончание обучения по очной форме в образовательном учреждении,  принятие

решения о прекращении опеки либо попечительства и др.).

     Подпись __________________

     Прошу перечислять назначенное пособие ______________________________

_________________________________________________________________________

   (номер счета и отделения Сберегательного банка Российской Федерации

_________________________________________________________________________

                      или номер почтового отделения)

"___" _________ 20__ г.   ___________________________

                               (подпись заявителя)

Документы принял: Дата ________________ Подпись специалиста _____________

Зарегистрировано N ____________________

Недостающие документы: __________________________________________________

                                           (перечень документов)

_________________________________________________________________________

должны быть предоставлены до "___" _______________ 20__ г.

Дата ______________________ Подпись специалиста _________________________

Дата ______________________ Подпись заявителя ___________________________

-------------------------------Линия отреза------------------------------

                            Расписка-уведомление

     Заявление и документы о назначении гр. _____________________________

                                                     (ФИО заявителя)

_________________________________________________________________________

                          (указать вид выплаты)

приняты "___" _________ 20_ г. Заявление зарегистрировано под N _________

     Документы,  недостающие   для   назначения   ежемесячного   пособия:

_________________________________________________________________________

                           (перечень документов)

Должны быть предоставлены до "___"_________20___г.

_______________________________________   _______________________________

   (фамилия и инициалы специалиста,             (подпись специалиста)

         принявшего документы)

контактный тел. _______________________