Приложение N 2. Заявление

Приложение N 2
к административному регламенту предоставления
министерством социального развития Саратовской области
государственной услуги по назначению единовременного
пособия беременной жене военнослужащего, проходящего
военную службу по призыву, и ежемесячного пособия на
ребенка военнослужащего, проходящего военную службу
по призыву

                       В ________________________________________________

                        (наименование органа социальной защиты населения)

                               Заявление

     Я, ________________________________________________________________,

                   (фамилия, имя, отчество заявителя полностью)

_________________________________________________________________________

       (статус заявителя - мать, отец, опекун, попечитель, др.)

зарегистрированная(ый) по месту жительства ______________________________

                              (индекс, адрес заявителя, дату регистрации)

по месту пребывания по адресу ___________________________________________

_________________________________________________________________________

      (заполняется только в случае регистрации по месту пребывания)

                   (индекс, адрес заявителя)

_________________________________________________________________________

             (сведения о месте фактического проживания)

на срок с ______________________ по ______________________

тел. дом. ______________________ тел. раб. _______________

Документ, удостоверяющий личность	Серия
	Номер
	Дата выдачи
(название документа)	Кем выдан

     Прошу назначить (пересчитать) мне _______________ на ребенка (детей)

_________________________________________________________________________

                              (вид пособия)

N п.п.	Фамилия, имя, отчество ребенка (детей)	Число, месяц и год рождения ребенка (детей)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

     Для назначения _____________________________________________________

                                         (вид пособия)

представляю следующие документы:

N п.п.	Наименование документов	Количество экземпляров
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

     Я ознакомился(лась)  с обстоятельствами, влекущими изменение размера

пособия или прекращение его выплаты, и обязуюсь своевременно (не  позднее

чем в месячный срок) извещать орган социальной защиты населения   об   их

наступлении.

     Подпись ____________________________________________________________

     Прошу перечислять(ить)  причитающееся мне пособие на ребенка (детей)

_________________________________________________________________________

       (номер почтового отделения или сведения о реквизитах счета,

_________________________________________________________________________

          наименование кредитной организации, БИК,  ИНН, КПП)

"____" __________________ 20___ г.        _______________________________

                                                (подпись заявителя)

Документы принял: Дата _____________ Подпись специалиста ________________

Зарегистрировано N _________________

Недостающие для назначения пособия документы: ___________________________

                                                 (перечень документов)

_________________________________________________________________________

должны быть предоставлены до "____" _________________ 20___ г.

Дата ____________________ Подпись специалиста ___________________________

Дата ____________________ Подпись заявителя _____________________________

--------------------------------Линия отреза-----------------------------

                            Расписка-уведомление

     Заявление и документы о назначении гр. _____________________________

                                                     (ФИО заявителя)

_________________________________________________________________________

                          (указать вид выплаты)

приняты "___" ______________ 20__ г. Заявление зарегистрировано под N ___

Документы, недостающие для пособия ______________________________________

                                         (перечень документов)

Должны быть предоставлены до "___" ________________ 20__ г.

_______________________________________   _______________________________

    (фамилия и инициалы специалиста,            (подпись специалиста)

         принявшего документы)

контактный тел. _______________________