Приложение 3. Подписной лист "Выборы депутатов" при самовыдвижении кандидата в депутаты представительного органа муниципального образования

Информация об изменениях:

Приложение 3 изменено с 31 октября 2017 г. - Закон Саратовской области от 18 октября 2017 г. N 78-ЗСО

См. предыдущую редакцию

Приложение 3
к Закону Саратовской области
"О выборах в органы местного самоуправления
Саратовской области"
(с изменениями от 31 октября 2006 г., 26 ноября 2010 г., 28 декабря 2011 г.,
28 июня 2012 г., 25 апреля 2014 г., 18 октября 2017 г.)

                         Подписной лист

     Выборы депутатов ___________________________________________________

                            (наименование представительного органа

                           муниципального образования в соответствии

                             с уставом муниципального образования)*

                    "___" ________________ ___ года

                           (дата голосования)

     Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем ________________________________

                                          (самовыдвижение или выдвижение

_________________________________________________________________________

        от избирательного объединения с указанием наименования

_________________________________________________________________________

                       избирательного объединения)

кандидата в депутаты по _________________________________________________

                          (наименование или номер избирательного округа)

гражданина ___________________, _________________________________________

              (гражданство)            (фамилия, имя, отчество)

родившегося ____________________, работающего ___________________________

               (дата рождения)                (место работы, занимаемая

_________________________________________________________________________

     должность или род занятий; если кандидат является депутатом и

_________________________________________________________________________

   осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, - сведения об

_________________________________________________________________________

этом с указанием наименования соответствующего представительного органа)

проживающего ____________________________________________________________

             (наименование субъекта Российской Федерации, района, города,

_________________________________________________________________________

        иного населенного пункта, где находится место жительства)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства**	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись
1
2

     Подписной лист удостоверяю _________________________________________

                            (фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес

_________________________________________________________________________

   места жительства**, серия и номер паспорта или документа, заменяющего

_________________________________________________________________________

  паспорт гражданина, с указанием даты его выдачи, наименования или кода

_________________________________________________________________________

         выдавшего его органа, подпись лица, осуществлявшего сбор

_________________________________________________________________________

                        подписей, и дата ее внесения)

     Кандидат ___________________________________________________________

                    (фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)

     Примечание.       Если        у       кандидата,    данные  которого

указываются    в   подписном   листе,  имелась   или имеется судимость, в

подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о судимости

кандидата. Если кандидат, сведения о котором   содержатся   в   подписном

листе, в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии  с пунктом 2

статьи 33 Федерального закона "Об основных гарантиях избирательных прав и

права на участие в референдуме граждан Российской Федерации" указал  свою

принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению

и свой статус в данной политической партии   либо   данном   общественном

объединении, сведения об этом указываются  в   подписном   листе    после

сведений о месте жительства кандидата или после  сведений   о   судимости

кандидата.

_____________________________

     * Текст   подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном

подписном листе могут не воспроизводиться.

     ** Адрес места жительства может не содержать каких-либо из указанных

в подпункте 5 статьи 2   Федерального  закона  "Об   основных   гарантиях

избирательных  прав  и  права на участие в референдуме граждан Российской

Федерации"   реквизитов   (наименование  субъекта  Российской  Федерации,

района, города,  иного населенного пункта, улицы, номера дома и квартиры)

в  случае,  если это не препятствует его однозначному восприятию с учетом

фактических особенностей места жительства.