Приложение N 5

Приложение N 5

к постановление Правительства Саратовской области

от 15 января 2013 г. N 12-П

"Приложение

к Положению о порядке предоставления

детям-сиротам и детям, оставшимся без попечения

родителей, лицам из числа детей-сирот и детей, оставшихся

без попечения родителей, социальной выплаты на обустройство

предоставленного жилого помещения

                          _______________________________________________

                             (орган социальной защиты населения по месту

                          _______________________________________________

                           нахождения предоставленного жилого помещения)

                             Заявление

     Я, ________________________________________________________________,

                           (фамилия, имя, отчество полностью)

зарегистрированный(ая) по месту жительства ______________________________

                                             (индекс, адрес заявителя,

_________________________________________________________________________

                            дата регистрации)

по месту пребывания _____________________________________________________

                            (заполняется при наличии регистрации

_________________________________________________________________________

                          по месту пребывания)

_________________________________________________________________________

на срок с _________ 20__ года по ___________ 20__ года.

     Контактный телефон _______________________________

Документ, удостоверяющий личность ___________________ (название документа)	Серия
	Номер
	Дата выдачи
	Кем выдан

     Прошу в соответствии со статьей 9 Закона Саратовской  области   от 2

августа 2012 года N 123-3CO "Об обеспечении дополнительных  гарантий прав

на имущество и жилое помещение  детей-сирот  и  детей,   оставшихся   без

попечения родителей, в  Саратовской  области"  назначить  мне  социальную

выплату на обустройство предоставленного мне (выбрать один из вариантов):

/-\

| | по  договору   найма   специализированного   жилого    помещения   из

\-/ специализированного   государственного    жилищного   фонда   области

    от "___" _____________ 20__ года N ________;

/-\

| | по  договору  социального  найма жилого помещения из государственного

\-/ жилищного фонда области от "___" _____________ 20__ года N _________,

    заключенного во исполнение решения __________________________________

                                               (наименование суда)

суда от ___________ 20__ года;

/-\

| | по  договору  социального  найма жилого помещения из государственного

\-/    жилищного фонда области от "___" _______________ 20__ года N ____,

    заключенного  в  соответствии    с   Законом   Саратовской    области

    от 2 августа 2007 года N 150-ЗСО)   "Об   обеспечении  дополнительных

    гарантий прав на имущество и жилое помещение   детей-сирот   и детей,

    оставшихся без попечения   родителей,    в    Саратовской   области",

    жилого помещения, находящегося по адресу: ___________________________

____________________________________________________, а именно на оплату:

N п/п	Перечень имущества (услуг)	Количество и стоимость (рублей)
1.	Кровать или диван
2.	Стол
3.	Шкаф
4.	Стул или табуретка
5.	Холодильник
6.	Услуги по подключению газовых приборов и инструктажу по пользованию газовыми приборами
7.	Жилищно-коммунальные услуги

     Ранее социальную выплату на обустройство   предоставленного   жилого

помещения  в  соответствии  указанным  законом  области, а  также Законом

Саратовской  области от 2 августа 2007 года N 150-ЗСО   "Об   обеспечении

дополнительных гарантий прав на имущество и жилое  помещение  детей-сирот

и детей, оставшихся без попечения родителей, в Саратовской области"  я не

получал(а). О последствиях представления документов с заведомо  неверными

сведениями, сокрытия данных, влияющих на  право   назначения   социальной

выплаты и ее размер, предупрежден(а).

     Для получения социальной выплаты на   обустройство  предоставленного

жилого помещения представляю следующие документы:

N п/п	Наименование документов	Количество экземпляров
1.	Документ, удостоверяющий личность, и его копия
2.	Платежные документы и их копии при необходимости оплаты жилищно-коммунальных услуг

     Согласен(на) на обработку своих персональных данных  при  сохранении

их конфиденциальности в соответствии с Федеральным   законом   от 27 июля

2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных".

Прошу перечислить  назначенную  мне  социальную  выплату (выбрать один из

вариантов):

/-\

| | на почтовое отделение N ___________

|-|

| | в кредитную организацию: ____________________________________________

\-/                      (наименование и реквизиты кредитной организации)

                 /---------------------------------------\

расчетный счет N | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

                 \---------------------------------------/

"___" _____________ 20__ года                  __________________________

                                                   (подпись заявителя)

Документы принял:

Дата _____________________ Подпись специалиста __________________________

Зарегистрировано N ________

------------------------------Линия отреза-------------------------------

                         Расписка-уведомление

     Заявление и документы о назначении _________________________________

                                              (Ф.И.О. заявителя)

социальной выплаты на обустройство  предоставленного   жилого   помещения

приняты "___" _______________ 20___ года.

     Заявление зарегистрировано под N ______________.

________________________________________   ______________________________

    (фамилия и инициалы специалиста,           (подпись специалиста)

          принявшего документы)

контактный телефон ___________________".