Приложение. Заявление о назначении единовременного денежного пособия

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение
к Порядку

                         Форма заявления

                                           Начальнику управления по труду

                                                   и социальному развитию

                                             администрации муниципального

                                              образования "Город Саратов"

                                           ______________________________

                           Заявление

     Я, ________________________________________________________________,

                          (фамилия, имя, отчество полностью)

зарегистрированный(ая) по месту жительства _____________________________,

                                     (адрес заявителя, дата регистрации)

_________________________________________________________________________

по месту пребывания _____________________________________________________

                (заполняется при наличии регистрации по месту пребывания)

на срок с _________________ 20____ года по ________________ 20_____ года,

телефон домашний ________________, телефон рабочий _____________________,

документ, удостоверяющий личность, _____________________________________,

                                           (название документа)

серия ____________ номер ________________ выдан _________________________

_________________________________________________________________________

                      (выдавший орган, дата выдачи)

прошу назначить единовременное денежное пособие _________________________

                                                 (указывается гражданин,

_________________________________________________________________________

который претендует на пособие, родственные отношения с погибшим (умершим)

в связи с гибелью (смертью)  работника   добровольной   пожарной   охраны

(добровольного пожарного) (нужное подчеркнуть), наступившей _____________

                                                            (дата смерти)

вследствие привлечения его к  тушению  пожаров,    проведению   аварийно-

спасательных работ на территории    муниципального    образования  "Город

Саратов" _______________________________________________________________.

               фамилия, имя, отчество погибшего (умершего)

     Прошу перечислить единовременное денежное пособие:

/-\

| |  на почтовое отделение N ____________________________________________

\-/

/-\

| |  счет по вкладу N _____________________, открытый ___________________

\-/                                                      (на чье имя)

в кредитной организации _________________________________________________

                                (название кредитной организации)

_______________________________ N ______________________________________.

                                  (номер отделения кредитной организации)

Одновременно сообщаю, что у _____________________________________________

                                (фамилия, инициалы погибшего (умершего)

имеются другие члены семьи:*

     1. _________________________________________________________________

        (родственные отношения, фамилии, имена, отчества, адреса)

     2. _________________________________________________________________

     3. _________________________________________________________________

     4. _________________________________________________________________

        _________________________________________________________________

_____________________________

     * заполняется в случаях,   когда    заявитель   располагает   такими

сведениями.

     Даю свое согласие на обработку моих персональных   данных   в  целях

назначения и предоставления единовременного денежного пособия члену семьи

погибшего (умершего) работника  добровольной     пожарной     охраны    и

добровольных пожарных.

"___" ________ 20___ года    _______________________________

                                    (подпись заявителя)

Документы принял: "__" _________ 20___ года подпись специалиста _________

Зарегистрировано: N ________________