Приложение N 3. Заявка на выдачу лицензии на право осуществления

Приложение N 3

                                Руководителю    соответствующего   органа

                                отраслевого  управления     администрации

                                области, принимающего  решение  о  выдаче

                                даче лицензии (согласно приложению N 1)

                                  Заявка

                на выдачу лицензии на право осуществления

                _________________________________________

                                    "___" ____________________ 199 ___ г.

     Я, _________________________________________________________________

               (Ф.И.О., паспортные данные: серия, номер, когда и кем

_________________________________________________________________________

                         выдан, место жительства)

на основании свидетельства о регистрации предпринимательской деятельности

выданного _______________________________________________________________

                            (орган, выдавший свидетельство)

_________________________________________________________________________

регистрационный номер________________ от "___" ______________ 199 ___ г.,

выполняю работы и услуги по _____________________________________________

                                  (наименование вида деятельности,

_________________________________________________________________________

                            ее специализация)

     Для  выполнения   указанных   работ   и   услуг   имею   необходимую

квалификацию,   условия   производства   работ,    нормативно-техническую

документацию, обеспечиваю выполнение работ в соответствии с  требованиями

_________________________________________________________________________

                         (наименование стандарта)

     С  требованиями,  установленными  Временным  положением  о   порядке

лицензирования заявленного  вида  деятельности  ознакомлены  и  обязуемся

выполнять.

     Прошу  выделить  лицензию  на  право  осуществления  деятельности по

_________________________________________________________________________

сроком  на  ____________________.  Место   осуществления   данного   вида

деятельности: ___________________________________________________________

                                  (почтовый адрес)

     Режим работы: с __________________ до  _____________________________

     обеденный перерыв с _______________________ до  ____________________

     выходной день  _____________________________________________________

     Приложение: 1. Копия свидетельства о регистрации предпринимательской

                    деятельности.

                 2. Документ об оплате лицензионного сбора.

Подпись ________________ Ф.И.О. _________________________________________

Регистрационный номер и дата регистрационной заявки __________ N ________