Приложение N 4. Сведения о наличии выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения соискателем лицензии заявленных работ (услуг)

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 4

к заявлению о предоставлении лицензии на медицинскую

деятельность (за исключением указанной деятельности,

осуществляемой медицинскими организациями и другими

организациями, входящими в частную систему

здравоохранения, на территории инновационного

центра "Сколково")

                           Сведения

          о наличии выданного в установленном порядке

    санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии

   санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или)

       помещений, необходимых для выполнения соискателем

               лицензии заявленных работ (услуг)

   ________________________________________________________

        (наименование соискателя лицензии и адрес места

   ________________________________________________________

                осуществления деятельности)

Дата выдачи санитарно-эпидемиологического заключения	N санитарно-эпидемиологического заключения	N бланка санитарно-эпидемиологического заключения	Перечень работ (услуг)

_________________________________________________ ___ ______________ года

(печать и подпись руководителя учреждения или ИП)