Приложение N 7. Заявление о предоставлении дубликата/копии лицензии на осуществление фармацевтической деятельности

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 7

к Административному регламенту предоставления министерством

здравоохранения Саратовской области государственной услуги по

выдаче лицензий на осуществление медицинской деятельности

медицинских организаций, подведомственных Саратовской области

и находящихся по состоянию на 1 января 2011 года в муниципальной

собственности, медицинских организаций муниципальной и частной

систем здравоохранения (за исключением деятельности,

предусматривающей оказание услуг по оказанию высокотехнологичной

медицинской помощи); фармацевтической деятельности (за исключением

деятельности, осуществляемой организациями оптовой торговли

лекарственными средствами и аптечными организациями,

подведомственными федеральным органам исполнительной власти,

государственным академиям наук); деятельности по обороту

наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров,

культивированию наркосодержащих растений (в части деятельности

по обороту наркотических средств и психотропных веществ, внесенных

в списки I, II и III перечня наркотических средств, психотропных веществ

и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации,

за исключением деятельности, осуществляемой организациями

оптовой торговли лекарственными средствами и аптечными

организациями, подведомственными федеральным органам

исполнительной власти, государственным академиям наук)

                       В министерство здравоохранения Саратовской области

                                            Полное наименование заявителя

Исх. N ______________

от ____ _____________

                              Заявление

             о предоставлении дубликата/копии лицензии

           на осуществление фармацевтической деятельности

_________________________________________________________________________

               (полное наименование юридического лица,

_________________________________________________________________________

                Ф.И.О индивидуального предпринимателя)

_________________________________________________________________________

       (место нахождения юридического лица, место жительства

_________________________________________________________________________

                  индивидуального предпринимателя)

_________________________________________________________________________

  (государственный регистрационный номер записи о создании юридического

_________________________________________________________________________

    лица (для юридического лица), государственный регистрационный номер

_________________________________________________________________________

   записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя

_________________________________________________________________________

                    (для индивидуального предпринимателя)

_________________________________________________________________________

                (идентификационный номер налогоплательщика)

просит  предоставить     дубликат/копию    лицензии    на   осуществление

фармацевтической деятельности, выданной _________________________________

                                     (наименование лицензирующего органа)

Номер и дата регистрации лицензии _______________________________________

Руководитель юридического лица/

индивидуальный предприниматель  ________________ ________________________

                                    (подпись)           (Ф.И.О.)

     М.П.

_____________________________

     * За предоставление  дубликата лицензии уплачивается государственная

пошлина   в соответствии со ст. 333.33   Налогового   кодекса  Российской

Федерации (Собрание законодательства   Российской  Федерации, 2000, N 32,

ст. 3340; 2009, N 52 (часть 1), ст. 6450)