Приложение N 12. Заявление о прекращении медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 12

к Административному регламенту предоставления министерством

здравоохранения Саратовской области государственной услуги по

выдаче лицензий на осуществление медицинской деятельности

медицинских организаций, подведомственных Саратовской области

и находящихся по состоянию на 1 января 2011 года в муниципальной

собственности, медицинских организаций муниципальной и частной

систем здравоохранения (за исключением деятельности,

предусматривающей оказание услуг по оказанию высокотехнологичной

медицинской помощи); фармацевтической деятельности (за исключением

деятельности, осуществляемой организациями оптовой торговли

лекарственными средствами и аптечными организациями,

подведомственными федеральным органам исполнительной власти,

государственным академиям наук); деятельности по обороту

наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров,

культивированию наркосодержащих растений (в части деятельности

по обороту наркотических средств и психотропных веществ, внесенных

в списки I, II и III перечня наркотических средств, психотропных веществ

и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации,

за исключением деятельности, осуществляемой организациями

оптовой торговли лекарственными средствами и аптечными

организациями, подведомственными федеральным органам

исполнительной власти, государственным академиям наук)

Регистрационный номер: ____________________________ от___________________

                       (заполняется лицензирующим

                              органом)

                                           В министерство здравоохранения

                                           Саратовской области

                              Заявление

              о прекращении медицинской деятельности

       (за исключением указанной деятельности, осуществляемой

         медицинскими организациями и другими организациями,

     входящими в частную систему здравоохранения, на территории

                 инновационного центра "Сколково")

Регистрационный N____________ лицензии от "____"_______________ 20_ года,

предоставленной_________________________________________________________.

1.	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица; фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя и данные документа, удостоверяющего его личность
2.	Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
3.	Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
4.	Адрес места нахождения юридического лица; адрес места жительства индивидуального предпринимателя (указать почтовый индекс)
5.	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица; государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя
6.	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц; данные документа, подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей; адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию юридического лица (индивидуального предпринимателя) с указанием почтового индекса	Выдан ________________________________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата выдачи __________________________ Бланк: серия ________ N _______________
7.	Идентификационный номер налогоплательщика
8.	Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе	Выдан ________________________________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата выдачи ________________________________ Бланк: серия ________ N _______________
9.	Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности, перечень работ (услуг), по которым прекр