Приложение N 13. Заявление о прекращении фармацевтической деятельности

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 13

к Административному регламенту предоставления министерством

здравоохранения Саратовской области государственной услуги по

выдаче лицензий на осуществление медицинской деятельности

медицинских организаций, подведомственных Саратовской области

и находящихся по состоянию на 1 января 2011 года в муниципальной

собственности, медицинских организаций муниципальной и частной

систем здравоохранения (за исключением деятельности,

предусматривающей оказание услуг по оказанию высокотехнологичной

медицинской помощи); фармацевтической деятельности (за исключением

деятельности, осуществляемой организациями оптовой торговли

лекарственными средствами и аптечными организациями,

подведомственными федеральным органам исполнительной власти,

государственным академиям наук); деятельности по обороту

наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров,

культивированию наркосодержащих растений (в части деятельности

по обороту наркотических средств и психотропных веществ, внесенных

в списки I, II и III перечня наркотических средств, психотропных веществ

и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации,

за исключением деятельности, осуществляемой организациями

оптовой торговли лекарственными средствами и аптечными

организациями, подведомственными федеральным органам

исполнительной власти, государственным академиям наук)

Регистрационный номер: ____________________________ от___________________

                       (заполняется лицензирующим

                              органом)

                                           В министерство здравоохранения

                                           Саратовской области

                               Заявление

             о прекращении фармацевтической деятельности

Регистрационный N____________ лицензии от ____ _______________ 20___года,

предоставленной_________________________________________________________.

1.	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица/ Ф.И.О. (в случае, если имеется), данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
2.	Сокращенное наименование (в случае, если имеется)
3.	Фирменное наименование (в случае, если имеется)
4.	Адрес места нахождения юридического лица; место жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)
5.	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица, государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации в качестве индивидуального предпринимателя
6.	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц или об индивидуальном предпринимателе в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей, с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию	Выдан ________________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ________________________________ Бланк: серия ____________________ N _____________
7.	Идентификационный номер налогоплательщика
8.	Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе	Выдан ________________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ________________________________ Бланк: серия ___________________ N _____________
9.	Адреса(а) мест осуществления лицензируемого вида деятельности и перечень работ и услуг, составляющих фармацевтическую деятельность в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения, по которым прекращается деятельност