Приложение N 1. Список граждан, проживающих в границах территории, на которой учреждается территориальное общественное самоуправление, принявших участие в собрании по избранию делегатов конференции граждан (собрание делегатов)

Приложение N 1

к Положению о территориальном общественном

самоуправлении в Приволжском муниципальном

образовании Энгельсского муниципального района

Саратовской области

ГАРАНТ:

См. форму списка в редакторе MS-Word

                                  Список

    граждан, проживающих в границах территории, на которой учреждается

территориальное общественное самоуправление, принявших участие в собрании

      по избранию делегатов конференции граждан (собрания делегатов)

"___"_____________ _____ г.            __________________________________

дата проведения собрания                     место проведения собрания

N п/п	Фамилия, имя и отчество	Дата (число, месяц, год) рождения	Адрес места жительства, указанный в паспорте или документе, заменяющем паспорт гражданина	Серия и номер паспорта или документа, заменяюще- го паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись
1
2
...

     Список удостоверяю:

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

     (фамилия, имя и отчество, дата рождения, адрес места жительства

      серия, номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего

     паспорт гражданина (с указанием наименования или кода выдавшего

     его органа), члена инициативной группы по организации собрания,

       конференции граждан (собрания делегатов) в целях учреждения

              территориального общественного самоуправления)

                                         ________________________________

                                           (подпись и дата ее внесения)