Приложение N 2. Форма бланка удостоверения гражданина, проживавшего, работавшего в зоне отселения, эвакуированного из зоны отчуждения, переселенного из зоны отселения, выехавшего добровольно из зоны проживания с правом на отселение из населенного пункта, подвергшегося радиоактивному загрязнению вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС

Приложение N 2
к административному регламенту предоставления
министерством социального развития Саратовской
области государственной услуги по оформлению и выдаче
специальных удостоверений единого образца гражданам,
подвергшимся воздействию радиации вследствие
катастрофы на Чернобыльской АЭС
(с изменениями от 6 марта 2017 г.)

Форма бланка удостоверения

УДОСТОВЕРЕНИЕ	Предъявитель удостоверения имеет право на меры социальной поддержки, установленные Законом Российской Федерации "О социальной защите граждан, подвергшихся воздействию радиации, вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС"
Серия АА N ******
Выдано гражданину(ке) __________ _____________________________ (фамилия, имя, отчество) ______________________________
______________________________
(проживающему(вшему), работающему(вшему) в зоне отселения, эвакуированному из зоны отчуждения, переселенному(яемому) из зоны отселения, выехавшему добровольно из зоны проживания с правом на отселение - (нужное записать)	УДОСТОВЕРЕНИЕ БЕССРОЧНОЕ И ДЕЙСТВИТЕЛЬНО НА ВСЕЙ ТЕРРИТОРИИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
	Дата выдачи "__" __________ 20_ г.
	________________________________
в (из) нас. пункте(а) _____________ _____________________________ (город, село, деревня, район, область)	(уполномоченный орган, выдавший удостоверение)
______________________________	________________________________
______________________________	________________________________
с ____________ по ______________	М.П. ____________________________
(время проживания (работы) в этом населенном пункте (число, месяц, год)	(подпись руководителя уполномоченного органа (заместителя)
подвергшемуся(гося) радиоактивному загрязнению вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС. Полученная суммарная доза облучения _________________ мЗв.
	УДОСТОВЕРЕНИЕ ДЕЙСТВИТЕЛЬНО ПРИ ПРЕДЪЯВЛЕНИИ ДОКУМЕНТА, ПОДТВЕРЖДАЮЩЕГО ЛИЧНОСТЬ