Приложение N 2. Заявление о выплате компенсации за самостоятельно приобретенные технические средства реабилитации, протезы (кроме зубных протезов), протезно-ортопедические изделия и (или) оказанную услугу

Приложение N 2
к административному регламенту предоставления
министерством социального развития Саратовской области
государственной услуги по выплате инвалидам и отдельным
категориям граждан из числа ветеранов компенсации за
самостоятельно приобретенные технические средства реабилитации,
протезы (кроме зубных протезов), протезно-ортопедические изделия
и (или) оказанную услугу
(с изменениями от 20 января 2016 г.)

                                          Директору (наименование органа

                                          социальной поддержки населения)

                                          (ФИО директора)

                             Заявление

  о выплате компенсации за самостоятельно приобретенные технические

       средства реабилитации, протезы (кроме зубных протезов),

      протезно-ортопедические изделия и (или) оказанную услугу

     Я, _________________________________________________________________

               (фамилия, имя, отчество инвалида (ветерана) полностью)

проживающий(ая) по адресу:_______________________________________________

                                     (индекс, адрес, телефон)

_________________________________________________________________________

прошу выплатить мне компенсацию за самостоятельно приобретенные проездные

документы  на  проезд  к  месту  нахождения  организации,  обеспечивающей

техническими средствами реабилитации,  протезами (кроме зубных протезов),

протезно-ортопедическими изделиями ______________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

в размере ___________________________________________ руб. _________ коп.

на основании индивидуальной программы реабилитации N __________ от "____"

______________ 20___ г.  заключения об  обеспечении протезами,  протезно-

ортопедическими изделиями ветеранов N ______ от "___" __________ 20___ г.

     Документ, удостоверяющий личность:

Наименование документа	Серия, номер	Кем и когда выдан

     Я даю свое  бессрочное согласие  (до моего особого распоряжения)  на

обработку в установленном порядке моих персональных данных. Достоверность

сведений подтверждаю.

Подпись заявителя _____________ Расшифровка подписи _____________________

 (представителя)                                        (Фамилия И.О.)

Дата "___" ______________ 20___ г.

Документ, на основании которого действует представитель _________________

Полноту представленных документов проверил специалист: _________________/

                                                         (Фамилия И.О.)

_____________

 (подпись)