Приложение. Заявление-обязательство о назначении ежемесячной денежной выплаты на оплату жатого помещения и коммунальных услуг

Приложение

к Положению о порядке предоставления ежемесячной

денежной выплаты на оплату жилого помещения

и коммунальных услуг отдельным категориям граждан

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

       Директору ГУ "Управление социальной поддержки населения"

               _________________________________ района

                     Заявление-обязательство

     Я, ________________________________________________________________,

                         (фамилия, имя, отчество полностью)

проживающий(ая) по адресу: ______________________________________________

                                    (индекс, адрес, телефон)

являюсь опекуном (попечителем) __________________________________________

              (фамилия, имя, отчество опекаемого гражданина)

     Прошу  назначить  ежемесячную  денежную  выплату  на  оплату  жилого

помещения  и  коммунальных  услуг  в  соответствии  с Законом Саратовской

области от 26 декабря 2008 года N 372-ЗСО "О мерах  социальной  поддержки

отдельных категорий граждан в Саратовской области" по статусу

     Представляю следующие документы:

N п/п	Наименование документа	Количество копий	Количество листов
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

    Я ознакомлен(а) с обстоятельствами, влекущими прекращение ежемесячной

денежной выплаты (изменение состава семьи), и  обязуюсь  своевременно  (в

течение одного месяца) известить об их наступлении. В  случае  переплаты,

возникшей вследствие  предоставления   документов  с  заведомо  неверными

сведениями, сокрытия данных, влияющих на право назначения  выплаты  и  её

размеры,  обязуюсь вернуть денежные средства в соответствии с действующим

законодательством.

     Согласен(на)  на  обработку  и  распространение  своих  персональных

данных при сохранении их конфиденциальности в соответствии с  Федеральным

законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных".

     Прощу перечислять денежные средства (выбрать один из вариантов):

/--\

\--/на почтовое отделение _______________________________________________

/--\                          /-----------------------------------------\

\--/в банк: филиал N ___ р/с  \-----------------------------------------/

Дата _________________ Подпись заявителя ________________________________

Документы гр. __________ принял ______________ Регистрационный N ________

Дата ____________ Подпись специалиста ________

                               Расписка

Документы гр. ___________________________ принял ________________________

Дата _______ Входящий N документа _______ Подпись специалиста ___________

Контактный телефон ____________________________