Приложение 4. Подписной лист "Выборы депутатов" при выдвижении кандидата в депутаты представительного органа муниципального образования избирательным объединением

Приложение 4
к Закону Саратовской области
"О выборах в органы местного самоуправления
Саратовской области"

ГАРАНТ:

См. форму подписного листа в редакторе MS-Word

                    Подписной лист "Выборы депутатов"

   ___________________________________________________________________

    (наименование представительного органа муниципального образования)

                                             "___"____________ _____ года

     Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение _____________________

_________________________________________________________________________

                (наименование избирательного объединения)

кандидатом в депутаты ___________________________________________________

                                           (наименование

_________________________________________________________________________

           представительного органа муниципального образования)

по ____________________________________ избирательному округу N _________

   (одномандатному или многомандатному)

________________________________________________________________________,

                    (фамилия, имя, отчество кандидата)

родившегося ____________________________________________________________,

                       (дата (число, месяц, год) рождения)

работающего ____________________________________________________________,

                        (место работы, должность)

проживающего в _________________________________________________________.

                        (область, район, населенный пункт)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет на день голосования - число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Подпись и дата ее внесения
1	2	3	4	5	6
1
2
3
4
5

Подписной лист удостоверяю ______________________________________________

                                   (фамилия, имя, отчество, адрес

_________________________________________________________________________

         места жительства, серия, номер, дата выдачи паспорта или

_________________________________________________________________________

    документа, заменяющего паспорт гражданина, с указанием наименования

_________________________________________________________________________

      или кода выдавшего его органа, лица, собиравшего подписи, его

________________________________________________________________________.

               собственноручная подпись и дата ее внесения)

Кандидат _________________________________________________________________

                   (фамилия, имя, отчество, его собственноручная

_________________________________________________________________________.

                   подпись и дата ее внесения)

     Примечание. В случае наличия у кандидата неснятой  или  непогашенной

судимости в подписном листе указываются  номер  (номера)  и  наименование

(наименования) статьи (статей) Уголовного кодекса  Российской  Федерации,

на основании которой (которых)  был  осужден  кандидат,  а  также  статьи

(статей)  Уголовного  кодекса,  принятого  в  соответствии   с   Основами

уголовного  законодательства  Союза  ССР  и  союзных  республик,   статьи

(статей) закона иностранного государства, если  кандидат  был  осужден  в

соответствии с указанными законодательными актами за деяния, признаваемые

преступлением действующим  Уголовным  кодексом  Российской  Федерации,  с

указанием наименования этого закона. В случае наличия у кандидата  помимо

гражданства Российской Федерации гражданства иностранного  государства  в

подписном листе это указывается с указанием наименования соответствующего

иностранного государства.