Приложение 5. Подписной лист "Выборы депутатов" при выдвижении муниципального списка кандидатов

Приложение 5
к Закону Саратовской области
"О выборах в органы местного самоуправления
Саратовской области"

ГАРАНТ:

См. форму подписного листа в редакторе MS-Word

                    Подписной лист "Выборы депутатов"

   ___________________________________________________________________

    (наименование представительного органа муниципального образования)

                                             "____"_____________ ___ года

     (муниципальный список кандидатов заверен избирательной комиссией

       муниципального образования "___"_____________ _______ года)

     Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение муниципального списка

кандидатов в депутаты ___________________________________________________

                            (наименование представительного органа

_________________________________________________________________________

                       муниципального образования)

от избирательного объединения "Россия", во главе которого находятся:

     1. Иванов Иван Иванович, родившийся 10 августа 1950 года, работающий

инженером   Саратовского    производственного    объединения    "Вымпел",

проживающий в городе Саратове.

     2. Петров Петр Петрович, родившийся 17 ноября 1965 года,  работающий

фрезеровщиком  на  заводе  "Штамп"  (г.  Энгельс  Саратовской   области),

проживающий в городе Энгельсе Саратовской области.

     3. Сергеев  Сергей  Сергеевич,  родившийся  12  декабря  1969  года,

работающий  врачом  скорой  помощи  Александровской  районной   больницы,

проживающий в поселке Александровка Вольского района Саратовской области.

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет на день голосования - число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Подпись и дата ее внесения
1	2	3	4	5	6
1
2
3
4
5

Подписной лист удостоверяю ______________________________________________

                                     (фамилия, имя, отчество,

_________________________________________________________________________

                  серия, номер, дата выдачи паспорта или

_________________________________________________________________________

    документа, заменяющего паспорт гражданина, с указанием наименования

_________________________________________________________________________

      или кода выдавшего его органа, адрес места жительства лица,

________________________________________________________________________.

           собиравшего подписи, его подпись и дата ее внесения)

Уполномоченный представитель избирательного объединения:

________________________________________________________________________.

  (фамилия, имя, отчество, собственноручная подпись и дата ее внесения)

     Примечание.  В  случае  наличия   у   кандидата,     данные которого

указываются  в  подписном  листе,  неснятой  или  непогашенной  судимости

указываются номер (номера) и наименование (наименования) статьи  (статей)

Уголовного кодекса Российской Федерации, на основании  которой  (которых)

был  осужден  кандидат,  а  также  статьи  (статей)  Уголовного  кодекса,

принятого в соответствии с Основами уголовного законодательства Союза ССР

и союзных республик, статьи  (статей)  закона  иностранного  государства,

если кандидат был осужден в соответствии  с  указанными  законодательными

актами  за  деяния,  признаваемые  преступлением  действующим   Уголовным

кодексом Российской Федерации, с указанием наименования этого  закона.  В

случае  наличия  у  кандидата  помимо  гражданства  Российской  Федерации

гражданства иностранного государства в подписном листе это указывается  с

указанием наименования соответствующего иностранного государства.