Приложение 11. Сведения о позитивных результатах тестов на сифилис

Приложение 11
к приказу министерства здравоохранения
Саратовской области
от 19 июля 2013 г. N 727

Штамп и название ЛПУ

                            Сведения

            о позитивных результатах тестов на сифилис

              за "_____" ________________ 20___ г.

N п/п	Ф.И.О. обследуемого	Год рождения (число, месяц, год)	Домашний адрес обследуемого (город, село, улица, номер дома, номер квартиры)	Диагноз*	Дата взятия крови (число, месяц, год)	Дата проведения анализа (число, месяц, год).	Использованный метод и результат анализа	Ф.И.О. врача, направившего кровь на исследование
1	2	3	4	5	6	7	8	9

_________________________________________________________________________

      (должность, Ф.И.О. и подпись лица, представляющего сведения)

Дата: "_____" ________________ 20___ г.

     * Примечание.  В графе  "Диагноз" должны  быть  указаны  показания к

обследованию  согласно  приложению  16  настоящего   приказа.   Например:

"обследование беременных", "обследование доноров", "обследование больного

ИППП" и т.д.