Приложение 13. Направление на госпитализацию, обследование, консультацию

Приложение 13
к приказу министерства здравоохранения
Саратовской области
от 19 июля 2013 г. N 727

                                                 Медицинская документация

______________________________________

______________________________________

(наименование медицинского учреждения)

______________________________________

______________________________________

______________________________________

             (адрес)

         /-------------------------\

Код ОГРН | | | | | | | | | | | | | |

         \-------------------------/

                               Направление

             на госпитализацию, обследование, консультацию

                           (нужное подчеркнуть)

_________________________________________________________________________

     (наименование медицинского учреждения, куда направлен пациент)

1. Номер страхового полиса ОМС

                   /-----------------------------------------------\

                   | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

                   \-----------------------------------------------/

              /-----\

2. Код льготы | | | |

              \-----/

3. Фамилия, имя, отчество _______________________________________________

4. Дата рождения ________________________________________________________

5. Адрес постоянного места жительства ___________________________________

6. Место работы, должность ______________________________________________

                       /---------\

7. Код диагноза по МКБ | | | | | |

                       \---------/

8. Обоснование направления ______________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

9. Результаты анализов:

OAK _____________________________________________________,

ОАМ _____________________________________________________,

Флюорография: ___________________________________________

ЭКГ _____________________________________________________

Контакт с инфекционными больными ________________________,

Осмотр на педикулез ______________________________________

Сведения о  листе нетрудоспособности (дата выдачи,  оформление через КЭК)

_________________________________________________________________________

10. Сведения по женской консультации:

10.1. Срок беременности при постановке на учет _________________________,

10.2. Дата постановки на учет __________________________________________,

10.3. Результаты КСР при постановке на учет ____________________________,

10.4. Результаты КСР в динамике ________________________________________,

10.5. Результаты УЗИ ___________________________________________________,

10.6. Результаты крови на ВИЧ __________________________________________,

10.7. Результаты крови на гепатит В и С ________________________________,

10.8. Данные  пациента  (болела  ли сифилисом ранее,  если болела,  когда

лечилась; каким препаратом, полученная доза препарата) __________________

________________________________________________________________________.

10.9. Выявлена при взятии на учет по беременности; при оформлении на мед.

аборт; как половой контакт и др. (нужное подчеркнуть)____________________

________________________________________________________________________,

11. Онкоосмотр  (кожа, слизистые,  щитовидная  железа,  молочные  железы,

шейка матки, прямая кишка) ______________________________________________

________________________________________________________________________.

Должность медицинского работника, направившего больного _________________

____________________________________________     ________________________

               Ф.И.О.                                    подпись

Заведующий отделением ______________________     ________________________

                              Ф.И.О.                     подпись

"_____" __________________ __________ г.

МП