Приложение 14. Сведения из родильного отделения ЛПУ о женщинах, имеющих в анамнезе сифилис

Приложение 14
к приказу министерства здравоохранения
Саратовской области
от 19 июля 2013 г. N 727

Штамп и название ЛПУ

                              Сведения

   из родильного отделения ЛПУ о женщинах, имеющих в анамнезе сифилис

Ф.И.О. __________________________________________________________________

Год рождения ____________________________________________________________

Адрес ___________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Сведения  по  женской консультации  (срок беременности  при постановке на

учет, дата постановки на учет, результат КСР)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Данные анамнеза (болела ли сифилисом ранее, если болела,  когда лечилась,

каким препаратом)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Результаты КСР в роддоме ________________________________________________

_________________________________________________________________________

Дата родов ______________________________________________________________

Сведения о ребенке (пол, вес, осмотр, результат КСР из пуповины) ________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Характеристика последа: микроскопическое описание, вес __________________

_________________________________________________________________________

Назначенное лечение ребенку _____________________________________________

_________________________________________________________________________

Дата перевода в детскую больницу ________________________________________

Подпись и печать врача