Приложение N 3. Заявление на оказание социальной поддержки

Приложение N 3

к Программе

                           Форма заявления

В управление по труду и социальному развитию

администрации   муниципального   образования

"Город Саратов"

от _________________________________________

          (фамилия, имя, отчество)

паспорт: серия _______ N ___________________

выдан ______________________________________

____________________________________________

номер контактного телефона _________________

                             Заявление

                 на оказание социальной поддержки

     1. Прошу оказать социальную поддержку в виде _______________________

_________________________________________________________________________

N п/п	ФИО (полностью)	Число, месяц, год рождения	Родственные отношения по отношению к заявителю
			заявитель

в настоящее время зарегистрированных по месту    жительства    в    жилом

помещении по адресу: ___________________________________________________.

     2. Перечислить материальную помощь н  а мой   банковский   счет   (в

почтовое отделение связи). (ненужное зачеркнуть)

/-\Представленные мною документы и копии документов в количестве ________

\-/листов, в том числе:

/-\справка с места жительства о  лицах,  зарегистрированных  совместно  с

\-/заявителем, ____ листов;

/-\справки о доходах заявителя и членов его  семьи   за   последние   три

\-/календарных месяца (зарплата, пенсия, стипендия,    детское   пособие,

   алименты и др.) ____ листов;

/-\справка от   лечащего врача   или медицинское   заключение, заверенное

\-/заведующим отделением медицинского учреждения, ____ листов;

/-\копия документа об установлении инвалидности ____ листов;

\-/

/-\справка из органа МЧС о размере ущерба ____ листов;

\-/

/-\копия свидетельства о рождении ребенка ____ листов;

\-/

/-\копия опекунского удостоверения ____ листов;

\-/

/-\копия удостоверения многодетной семьи ____ листов;

\-/

/-\копия справки из органов ЗАГС об основании  внесения  в  свидетельство

\-/о рождении сведений об отце ребенка ____ листов;

/-\копии   документов,   подтверждающих  гражданство Российской Федерации

\-/заявителя и членов его семьи, ____ листов;

/-\справка с места учебы для лиц старше 16 лет ____ листов;

\-/

/-\копия   трудовой   книжки, справка из районного отдела занятости, ИФНС

\-/района, из ЕГРИП ____ листов;

/-\акт обследования материально-бытовых условий ____ листов;

\-/

/-\копия свидетельства о расторжении брака ____ листов;

\-/

/-\копия решения суда о расторжении брака ____ листов;

\-/

/-\копия свидетельства о смерти ____ листов;

\-/

/-\копия сберегательной книжки ____ листов;

\-/

/-\медицинская справка формы N 070/у-04 ____ листов.

\-/

     3. Предупрежден(а) об ответственности за  достоверность  сведений  и

полноту предъявленных документов. С проверкой представленной информации и

направлением для этого запросов в налоговые и иные   органы (организации)

согласен(а). В случае отказа - с причиной отказа ознакомлен(а).

     От письменного уведомления  о   результатах    рассмотрения    моего

заявления на оказание социальной поддержки отказываюсь.

     Даю свое согласие на обработку и передачу моих персональных данных в

государственные организации, реализующие вопросы моей социальной  защиты,

в целях предоставления материальной    помощи,     субсидий,     пособий,

компенсаций и других видов социальной помощи.

____________________/______________________/ "___" ___________ 201__ года

(подпись заявителя)       (ФИО)                     (дата)

Служебные пометки: среднедушевой доход __________________________________

количество членов семьи _________________________________________________

_________________________________________________________________________

Заявление и документы в количестве _____ листов приняты

____________________/_______________________/"___" ___________ 201__ года

(подпись заявителя)       (ФИО)                     (дата)

Дело сформировано

____________________/_______________________/"___" ___________ 201__ года

(подпись заявителя)       (ФИО)                     (дата)

Дело проверено

____________________/_______________________/"___" ___________ 201__ года

(подпись заявителя)       (ФИО)                     (дата)

----------------------------- Линия отреза ------------------------------

Заявление и документы в количестве __________ штук приняты.

____________________/______________________/ "___" ___________ 201__ года

(подпись заявителя)       (ФИО)                     (дата)