Приложение. Методические рекомендации для медицинских работников по профилактике профессиональных заражений ВИЧ-инфекцией

Приложение

к приказу министерства здравоохранения

Саратовской области

от 2 июня 2003 г. N 144

Методические рекомендации
для медицинских работников по профилактике профессиональных заражений ВИЧ-инфекцией

В условиях эпидемического распространения ВИЧ-инфекции профилактика профессиональных заражений является чрезвычайно актуальной и важной. В настоящее время в мире насчитывается 42 млн. носителей ВИЧ и больных СПИДом.

Риск заражения ВИЧ-инфекцией при чрескожном проникновении крови от ВИЧ-инфицированного пациента составляет 0,3%, при поверхностных повреждениях кожи уменьшается и составляет 0,1% и менее, что связано с нестойкостью ВИЧ во внешней среде. Он практически полностью инактивируется прогреванием при температуре 56°С в течение 30 минут, при кипячении вирус погибает через 1-3 минуты, а также под воздействием дезинфицирующих веществ в обычных концентрациях. Однако в биологических жидкостях, содержащих ВИЧ в высоких концентрациях (кровь, сперма), вирус может сохраняться в высушенном состоянии в течение нескольких дней.

Риск инфицирования зависит от частоты и видов профессиональных контактов с кровью, концентрации вируса у источника инфекции, количества крови, попавшего при профессиональной деятельности. Особенно высок у работников гематологических, реанимационных, стоматологических, гинекологических, хирургических, гемодиализных отделений, процедурных кабинетов, отделений переливания крови, занятых заготовкой крови и ее компонентов и препаратов, лаборантов.

Наиболее высокий риск инфицирования отмечается при глубоких поражениях кожных покровов, подвергшихся воздействию видимой крови, находящейся на медицинском инструментарии, при соприкосновении с инструментом, находившимся в вене или артерии пациента и в организме больного (следовательно, имевшего высокий титр ВИЧ).

Заражение медицинского работника ВИЧ-инфекцией может произойти при травматизации кожи, слизистых во время выполнения медицинских манипуляций медицинским инструментарием, загрязненным кровью (биологическими жидкостями) пациента, утилизации биоматериала, медицинского инструментария, проведения лабораторных исследований. Наиболее частыми травмами являются: укол, порез, повреждения кожи мелкими обломками кости.

Нештатная ситуация, при которой создается реальная или потенциальная возможность выделения патогенного агента в воздух производственной зоны, окружающую среду или заражения персонала, определена термином авария (аварийная ситуация).

Снижение риска инфицирования (предупредительные меры)

В целях предупреждения инфицирования медицинского персонала необходимо рассматривать всех пациентов как потенциально инфицированных ВИЧ-инфекцией и строго соблюдать меры предосторожности.

Главной мерой профилактики заражения медицинского персонала ВИЧ-инфекцией является предотвращение непосредственного контакта с кровью и биологическими жидкостями больного, для чего:

- при выполнении манипуляций медицинский работник должен быть одет в халат, шапочку, сменную обувь. Защитные халаты, фартуки, бахилы предохраняют одежду и кожу от попадания на них крови и биологических жидкостей;

- все манипуляции, при которых может произойти загрязнение рук кровью, сывороткой или другими биологическими жидкостями, проводить в перчатках. При повышенной опасности заражения - в двух парах перчаток или кольчужных перчатках. Перчатки надевают на тщательно вымытые руки. Нельзя прикасаться руками в перчатках к слизистым оболочкам своих глаз, носа, рта, поврежденным участкам кожи. Резиновые перчатки, снятые единожды, повторно не используются из-за возможности загрязнения рук. После снятия перчаток руки дважды моют туалетным мылом;

- для мытья инструментов использовать прочные технические перчатки;

- медицинские работники, имеющие раны на руках, экссудативные поражения кожи или мокнущий дерматит, на время заболевания отстраняются от ухода за пациентами и контакта с предметами для ухода. При необходимости выполнения работы все повреждения должны быть закрыты напальчниками, лейкопластырем;

- при угрозе разбрызгивания крови и сыворотки, обломков костей следует применять средства защиты глаз и лица: защитную маску, очки, защитные щитки;

- разборку, мойку, ополаскивание медицинского инструментария, пипеток, лабораторной посуды, приборов или аппаратов, которые соприкасались с кровью или сывороткой, надо проводить только в резиновых перчатках после предварительной дезинфекции (обеззараживания),

- необходимо соблюдать меры предосторожности при выполнении манипуляций с режущими, колющими инструментами (иглы, скальпели, ножницы). Открывая бутылки, флаконы, пробирки с кровью или сывороткой, следует избегать уколов, порезов перчаток и рук. Наиболее частый вид деятельности, приводящей к уколам, - надевание колпачка на использованную иглу, поэтому для избежания риска травматизма нельзя надевать колпачки на использованные иглы. Режущие и колющие предметы не следует передавать из рук в руки, их необходимо положить на стол, а затем взять в руки;

- нельзя проводить забор крови иглой без шприца;

- нельзя хранить инфицированный материал с кровью и ее компонентами в открытых емкостях без дезинфицирующих средств;

- нельзя использовать жесткие щетки для мытья рук для избежания риска микротравматизма;

- бланки направлений в клинико-диагностическую лабораторию категорически запрещается помещать в пробирки с кровью;

- нельзя производить транспортировку биологического материала для лабораторных исследований в открытых емкостях с ватно-марлевыми пробками. Пробирки с кровью закрываются резиновыми пробками. Транспортировку биоматериала осуществляют в закрытых контейнерах, подвергающихся дезинфекционной обработке;

- нельзя использовать пробирки с отбитыми краями;

- запрещается пипетировать ртом (необходимо пользоваться автоматическими пипетками, дозаторами);

- запрещается переливать жидкий инфекционный материал через край сосуда (пробирки, колбы, флакона), удалять необеззараженные сгустки крови из пробирок, флаконов вытряхиванием;

- весь инструментарий после применения должен быть продезинфицирован в соответствии с ОСТом 42-21-2-85. Необходимо иметь на рабочих местах достаточное количество дезинфицирующих средств;

- строго соблюдать правила личной гигиены.

При выполнении манипуляций ВИЧ-инфицированному пациенту необходимо:

- убедиться в целостности аварийной аптечки;

- выполнять манипуляции в присутствии второго специалиста, который может в случае разрыва перчаток или пореза кожи, слизистых продолжить ее выполнение;

- обработать кожу ногтевых фаланг йодом перед надеванием перчаток.

К предупредительным мерам профессиональных заражений относится и проработка с медицинским персоналом действующих приказов по соблюдению санитарно-противоэпидемического режима, безопасным режимам работы 2 раза в год.

Действия медицинских работников при угрозе инфицирования (постконтактная профилактика)

Любое повреждение кожи, слизистых оболочек медперсонала, загрязнение их биологическими материалами пациентов во время оказания медицинской помощи должно квалифицироваться как контакт с материалом, который может содержать ВИЧ.

На каждом рабочем месте должна быть инструктивно-методическая документация и аптечка для проведения экстренных профилактических мероприятий в случае аварийной ситуации.

Постконтактная профилактика включает в себя этапы:

1. Оказание пострадавшему первой медицинской помощи.

2. Регистрация аварийного случая в журнале учета аварийных ситуаций, составление акта о несчастном случае.

3. Обследование пострадавшего на ВИЧ-инфекцию.

4. Определение степени риска инфицирования в ГУЗ "Центр-СПИД".

5. "Д" наблюдение в ГУЗ "Центр-СПИД" или в КИЗе поликлиники.

- при попадании крови на одежду или халат их снимают и замачивают в дезинфицирующем растворе, по режимам вирусных гепатитов, кожу тела под загрязненной одеждой протирают 70% этиловым спиртом;

- рабочие поверхности, загрязненные кровью или биологическими жидкостями, дважды протирают дезинфицирующим раствором;

- при повреждении кожных покровов (укол, порез) необходимо немедленно снять перчатки рабочей поверхностью внутрь, выдавить кровь из ранки, руки обработать 70% этиловым спиртом, затем вымыть водой с мылом и смазать ранку 5% раствором йода, не тереть; на рану наложить пластырь, одеть напальчник. При необходимости продолжить работу - надеть новые перчатки;

- при загрязнении рук кровью следует немедленно обработать их 70% этиловым спиртом, вымыть их двукратно теплой проточной водой с мылом, повторно обработать спиртом и насухо вытереть индивидуальным полотенцем;

- если кровь (биологическая жидкость) попала на конъюнктиву глаз - промыть глаза водой и обработать раствором марганцовокислого калия в разведении 1:10000 или закапать 30% раствор альбуцида;

- при попадании на слизистую носа - закапать 30% раствор альбуцида или промыть 0,05% раствором марганцовокислого калия;

- на слизистую рта - прополоскать 70% раствором этилового спирта или 0,05% раствором марганцовокислого калия;

- при аварии во время работы на центрифуге крышку медленно открывают только через 30-40 минут (после оседания аэрозоля) после ее остановки. Центрифужные стаканы и разбитое стекло помещают в дезинфицирующий раствор, поверхность крышки, внутренние части центрифуги, ее наружную поверхность дезинфицируют. Дезинфекция центрифуги проводится после отключения ее от электросети. Мероприятия проводятся в средствах индивидуальной защиты (маска, очки, перчатки, халат, шапочка). В помещении, где произошла авария, проводится заключительная дезинфекция.

О несчастном случае (порез, прокол, попадание биоматериала на слизистые, авария на центрифуге) медицинский работник должен сообщить представителю администрации (заведующему отделением, заместителю главного врача по санитарно-эпидемиологическим вопросам, врачу-эпидемиологу или другому работнику ЛПУ, который является ответственным за осуществление мероприятий по профилактике ВИЧ-инфекции), инженеру по охране труда, представителю профсоюза.

Каждый случай аварийной ситуации должен быть зарегистрирован и составлен акт о несчастном случае по форме Н-1, в двух экземплярах (утвержден постановлением Министерства труда РФ от 07.07.99 N 19). Проводится выяснение причин и обстоятельств травмы для недопущения их в дальнейшем.

Во всех ЛПУ необходимо вести "Журнал регистрации аварийных ситуаций":

ГАРАНТ:

См. форму журнала в редакторе MS-Word

                              Форма журнала

                      регистрации аварийных ситуаций

NN п/п	Дата и время аварии	Отде- ление	Ф.И.О. мед- работ- ника	Долж- ность	Обстоятельства аварийной ситуации. Характер травмы*	Ф.И.О. больного. Диагноз пациента	Приня- тые меры	Резуль- таты обсле- дования медраб.
1	2	3	4	5	6	7	8	9

В графе "Характер травмы" указать - укол иглой в перчатках, без перчаток, порез скальпелем (в перчатках, без перчаток), попадание крови, ликвора, содержимого родовых путей на слизистые, кожу.

После регистрации аварийного случая пострадавший обследуется на наличие АТ к ВИЧ не позднее 24 часов после контакта для выяснения ВИЧ-статуса на момент аварии. При отрицательном результате тестирование проводится через 3, 6, 12 месяцев.

У пациента с неизвестным ВИЧ-статусом необходимо провести тестирование крови на ВИЧ с обязательным дотестовым консультированием. Учитывают данные эпиданамнеза - употребление наркотических средств, частая смена половых партнеров, наличие переливаний крови.

Медицинскому работнику, получившему травму при оказании помощи ВИЧ-инфицированным, необходимо обратиться в областной центр по борьбе и профилактике СПИДа в течение первых 24 часов с момента травмы. Акт о несчастном случае в течение 24 часов направляется в Областной центр СПИД для оценки степени риска заражения. Для более быстрого проведения мероприятий (определение ВИЧ-статуса пациента по спискам в центре СПИД) возможна информация центра СПИД по телефону 55-34-45 представителем администрации ЛПУ с последующим представлением акта.

Адрес ГУЗ "Центр-СПИД": г. Саратов, ул. Мельничная, дом 69.

При повреждении кожи или слизистых оболочек медицинского работника, работающего с инфицированным материалом, необходимо проводить профилактику ВИЧ-инфекции антиретровирусными препаратами. Назначение препаратов проводится врачом-инфекционистом центра СПИД.

Запас антиретровирусных препаратов (на случай возникновения аварийной ситуации в выходные и праздничные дни) находится в ММУ "Городская больница N 2", приемный покой (для районов области), для города Саратова - в городской станции скорой медицинской помощи, адрес: ул. Хользунова, 36, тел. старшего врача смены - 25-22-42.

Объем химиопрофилактики определяется после оценки степени риска заражения медицинского работника

(Рахманова А.Г., 2000 г.)

Степень риска заражения	Объем химиопрофилактики
Высокая (тип 1)	Настоятельно рекомендуется
При глубоком колющем (иглой) или резаном (скальпель и т.д.) поражении, сопровождающемся кровотечением	Комбинированная терапия обязательна в течение 4 недель и прием 3 препаратов - 2 ингибиторов обратной транскриптазы: азидотимидин 200 мг х 3 раза в сутки ламивудин 150 мг х 2 раза в сутки и одного из ингибиторов протеазы: индинавир 800 мг х 3 раза в сутки аквинавир 600 мг х 3 раза в сутки
Умеренная (тип 2)	Предлагается
При неглубоких поражениях с "капельным" отделением крови	Комбинированная терапия в том же режиме или с использованием в течение 4 недель 2 ингибиторов обратной транскриптазы
Минимальная (тип 3)	Желательна
При поверхностной травматизации кожи и слизистых или попадании биологических жидкостей на слизистые	Азидотимидинотерапия в течение 4 недель 2 ингибиторов обратной транскриптазы

Прием препаратов необходимо начинать не позже 24 часов после аварии.

Медицинским работникам, имевшим парентеральный контакт с ВИЧ-инфицированным пациентом, рекомендуется практиковать безопасные сексуальные отношения, не планировать беременность, отказаться от донорства в течение 12 месяцев.

Перечень медикаментов, входящих в аварийную аптечку для оказания первой медицинской помощи:

1. Йод 5% спиртовой раствор - 1 флакон.

2. Спирт этиловый 70 % - 100,0 мл.

4. Пластырь бактерицидный - 1 шт.

5. Салфетки стерильные - 1 упаковка.

6. Шарики марлевые (стерильные, для обработки места укола кожи).

7. Напальчники - 1-2 шт. на одного сотрудника режимного кабинета.

ГАРАНТ:

Нумерация пунктов приводится в соответствии с источником

9. Альбуцид 30%.

10. Глазные пипетки - 2 шт.

11. Бинт стерильный- 2 шт.

ГАРАНТ:

Нумерация пунктов приводится в соответствии с источником

11. Навески перманганата калия по 50 мг - 5 шт.

12. Градуированная емкость на 500 мл со стерильной водой для разведения перманганата калия.

13. Палочка стеклянная - 1 шт.

Аптечка должна храниться в легкодоступном месте. Контроль за правильностью хранения и пополнения аптечки возлагается на заведующих отделениями или назначенных ими лиц.

Учитывая возможную инфицированность крови и биологического материала вирусами иммунодефицита человека, гепатитами, цитомегаловирусами, онкогенными вирусами, правила профилактики профессионального заражения распространяются на все ЛПУ независимо от профиля.

Самой важной мерой профилактики заражения медицинского персонала ВИЧ-инфекций является неукоснительное соблюдение противоэпидемического режима. Все медицинские учреждения должны осуществлять программы безопасности по уменьшению риска профессионального заражения. На каждый прибор (установку) должны быть разработаны правила (инструкции) по их эксплуатации с учетом требований биологической безопасности. Обязательно обучение медицинского персонала вопросам безопасности и существующего риска в работе, предупредительным и постконтактным мерам профилактики, своевременная информация об аварийных ситуациях с целью проведения постконтактной профилактики.

Литература:

1. Федеральный закон РФ "О предупреждении распространения в РФ заболевания, вызываемого ВИЧ", 1995 г.

2. Приказ N 170 МЗ и МП РФ от 16.08.94. "О мерах по совершенствованию профилактики и лечения ВИЧ-инфекции в РФ".

3. Приказ МЗ и МП РФ 295 от 06.10.98. "О введении в действие Правил проведения медицинского освидетельствования на ВИЧ".

ГАРАНТ:

По-видимому, в тексте предыдущего абзаца допущена опечатка. Имеется в виду приказ Минздравмедпрома РФ от 30 октября 1995 г. N 295 "О введении в действие правил проведения обязательного медицинского освидетельствования на ВИЧ и перечня работников отдельных профессий, производств, предприятий, учреждений и организаций, которые проходят обязательное медицинское освидетельствование"

4. Покровский В.В. и др. "ВИЧ-инфекция. Клиника, диагностика и лечение", 2000 г.

5. Рахманова А.Г. "ВИЧ-инфекция. Клиника и лечение", 2000 г.

6. Методические рекомендации "Организация, работы клинико-диагностических лабораторий по предупреждению инфицирования пациентов и персонала вирусами гепатитов В и С и иммунодефицита человека", 2000 г.

7. СП 1.2.731-99 "Безопасность работы с микроорганизмами III-IV группы патогенности и гельминтами". Утверждены и введены постановлением Главного государственного санитарного врача РФ от 03.02.99.

8. Приказ МЗ РФ N 408 от 12.07.89 г. "О снижении заболеваемости вирусными гепатитами в стране".

9. Приказ МЗ РФ N 345 от 26.11.97 г. "О совершенствовании мероприятий по профилактике внутрибольничных инфекций в акушерских стационарах".

Рекомендации составлены

врачом-эпидемиологом ГУЗ "Центр СПИД" Гридневой Т.Б.