Приложение N 2. Заявление о выдаче флюорограммы

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 2

к административному регламенту предоставления

министерством социального развития Саратовской

области государственной услуги по выдаче путевки

гражданину в стационарное учреждение социального

обслуживания для престарелых и инвалидов

Саратовской области

(с изменениями от 18 октября 2011 г.)

Министерство

социального развития Саратовской области

Государственное учреждение

"Управление социальной поддержки населения     Поликлиника N ____________

__________________________________ района"     Главному врачу

                                               __________________________

__________________________________________

__________________________________________

             (адрес)

Тел. (845- ) факс (845- )

E-mail:

ОКПО, ОГРН,

ИНН/КПП/

_______ N _______________

На N ____________________

     Государственное    учреждение   "Управление   социальной   поддержки

населения ____________________________________________ района" просит Вас

выдать нарочно результат флюорографии и кадр флюорограммы.

_________________________________________________________________________

                         (ФИО, год рождения)

проживающего по адресу: _________________________________________________

документы необходимы для оформления в стационарное учреждение социального

обслуживания для граждан пожилого возраста и инвалидов.

Директор ГУ УСПН ________________________________________________________