Приложение N 2. Заявление о предоставлении путевки на проведение реабилитационных мероприятий

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 2

к административному регламенту

предоставления министерством социального

развития Саратовской области государственной

услуги по выдаче гражданам путевок в центры

реабилитации для проведения

реабилитационных мероприятий

(с изменениями от 1 ноября 2010 г., 18 октября 2011 г.)

                             Руководителю управления социальной поддержки

                             населения ___________________________ района

                             от _________________________________________

                             год рождения _______________________________

                             паспорт ____________________________________

                                         (N, серия, кем и когда выдан)

                             Категория льготника ________________________

                             Проживающего(ей) по адресу: ________________

                             ____________________________________________

                             контактные телефоны: _______________________

                               Заявление

     Прошу  Вас поставить меня на учет  на предоставление путевки в центр

реабилитации ____________________________________________________________

(зима, весна, лето, осень нужное подчеркнуть).

     Приложение:

	справку установленного образца, выданную лечащим врачом, о наличии медицинских показаний и отсутствии противопоказаний для проведения реабилитационных мероприятий
	заявление согласие

Дата "__"______ 20_ г.                          Подпись заявителя _______

Дата "__"______ 20_ г. Подпись специалиста _____ (ФИО специалиста) ______

-------------------------------Линия отрыва------------------------------

                                Расписка

     Заявление  и  документы  на  выделение  путевок  в  реабилитационные

учреждения.   Сведения  по  паспорту  заявителя  проверены,  заявление  с

приложением  документов  на листах приняты и зарегистрированы.  N учетной

записи ________________________________ "____"_________________ 20___ г.

_________________________________________________________________________

            должность, подпись лица, принявшего документы

     тел. Управления социальной поддержки населения _____________________

     Время приема посетителей ___________________________________________