Приложение N 12. Расписка о получении путевки для оздоровления и отдыха детей, находящихся в трудной жизненной ситуации

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 12

к административному регламенту предоставления

министерством социального развития Саратовской

области государственной услуги по организации

отдыха и оздоровления детей, находящихся в

трудной жизненной ситуации, проживающих на

территории Саратовской области

                             Расписка

    Я, _________________________________________________________________,

проживающий(ая) по адресу: район, ул. ___________________________________

_________________________________________________________________________

паспорт _________________________________________________________________

____________________________________________________20___ года получил(а)

путевку N (место в лагере с дневным пребыванием) ________________________

в _______________________________________________________________________

       (указывается наименование Организации отдыха и оздоровления или

_________________________________________________________________________

                  наименование Социозащитного учреждения)

с __________________ 200___ года для ____________________________________

  (указываются сроки заезда)                     (ФИО ребенка)

_____________________________ г/р.

     Я проинформирован(а) о том,  что по  прибытии (для   пребывания)   в

Организацию    отдыха   и  оздоровления (лагере  с  дневным  пребыванием)

необходимо предъявить: справку 079/У  с  отметками   врача-педиатра   или

врача-эпидемиолога об отсутствии   контакта   ребенка   с   инфекционными

больными, о     результатах    анализа    на   энтеробиоз,    заключением

врача-дерматолога об отсутствии заразных  заболеваний   кожи,   документ,

удостоверяющий личность ребенка (свидетельство   о  рождении,   паспорт),

копию страхового медицинского полиса и путевку.

     Я проинформирован(а) о том,  что деление и передача  путевки  другим

лицам запрещены*.

Дата                     ________________ (_____________________________)

                             (подпись)            (расшифровка)

     После окончания оздоровительных мероприятий обязуюсь вернуть в  срок

до "____" ________________ 200__ г. обратный талон к путевке в управление

социальной поддержки населения*.

Дата                     ________________ (_____________________________)

                             (подпись)            (расшифровка)

_____________________________

     * Формулировка, учитываемая в расписке Учреждения