Приложение N 2. Заявление о присвоении звания "Ветеран труда Саратовской области"

Приложение N 2
к административному регламенту предоставления
министерством социального развития Саратовской
области государственной услуги по присвоению
звания "Ветеран труда Саратовской области"
(с изменениями от 14 июля 2011 г., 19 сентября 2012 г.)

                  Директору органа социальной поддержки населения области

                  _______________________________________________________

                       (наименование органа соц. поддержки населения)

                  от ____________________________________________________

                        (фамилия, имя отчество заявителя полностью)

                  Дата рождения _________________________________________

                  Паспорт __________________ серия _______ номер ________

                  Выдан ________________________________________________,

                  проживающего(ей) по адресу: ___________________________

                  _______________________________________________________

                               (адрес регистрации заявителя)

                  телефон _______________________________________________

                  Пенсионное удостоверение ______________________________

                              Заявление

     В соответствии с Законом  Саратовской   области от 26 июня 2006 года

N 241-ЗСО прошу присвоить мне звание "Ветеран труда Саратовской области".

Для присвоения звания "Ветеран труда Саратовской   области"   представляю

следующие документы:

N п/п	Наименование документов	Количество экземпляров
1.
2.
3.
4.

     Согласен(на) на обработку и распространение    своих    персональных

данных при сохранении их конфиденциальности в соответствии с  Федеральным

законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных".

дата __________________                  подпись ________________________

Пенсия назначена (по старости, по выслуге лет).

N пенсионного удостоверения и трудовой стаж, установленный _ лет, заверяю

Специалист: _____________________________________________________________

                               (фамилия, подпись)