Приложение 2. Заявление о назначении ежемесячной денежной компенсации на приобретение продовольственных товаров гражданам, подвергшимся воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 2

к Административному регламенту предоставления

министерством социального развития Саратовской

области государственной услуги по назначению

ежемесячной денежной компенсации на приобретение

продовольственных товаров гражданам, подвергшимся

воздействию радиации вследствие катастрофы

на Чернобыльской АЭС

(с изменениями от 27 ноября 2008 г., 14 июля 2011 г.)

                                       Начальнику территориального органа

                          _______________________________________________

                              (наименование органа соц. защиты населения)

                          от ____________________________________________

                             (фамилия, имя, отчество заявителя полностью)

                          _______________________________________________

                          Дата рождения _________________________________

                          Паспорт: серия ________ номер _________________

                          Выдан _________________________________________

                          _______________________________________________

                          проживающего(ей) по адресу ____________________

                          _______________________________________________

                                    (адрес регистрации заявителя)

                          телефон _______________________________________

                                 Заявление

     Прошу начислить компенсацию в соответствии со статьей _______ Закона

Российской Федерации "О   социальной    защите    граждан,   подвергшихся

воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС".

     Сообщаю,   что   не   являюсь   военнослужащим,  сотрудником органов

внутренних дел, учреждений  и органов  уголовно-исполнительной   системы,

Государственной противопожарной службы Министерства Российской  Федерации

по делам гражданской обороны,   чрезвычайным   ситуациям   и   ликвидации

последствий стихийных бедствий,   органов   по   контролю   за   оборотом

наркотических средств и психотропных  веществ,   таможенных   органов   и

федеральных органов налоговой полиции, а также пенсионером из  их  числа,

в том числе ныне работающим (независимо от места работы).

     Предоставляю следующие документы:

N п/п	Наименование документов	Количество экземпляров
1.
2.
3.
4.

     Согласен(на)  на  обработку  и  распространение  своих  персональных

данных при сохранении их конфиденциальности в соответствии с  Федеральным

законом   от  27  июля 2006 года   N 152-ФЗ   "О   персональных  данных".

дата ______________________ подпись ______________________

-----------------------------Линия отреза--------------------------------

                         Расписка-уведомление

     Заявление и документы на назначение ежемесячной денежной компенсации

на   приобретение   продовольственных   товаров  гражданам,  подвергшимся

воздействию   радиации   вследствие   катастрофы   на  Чернобыльской АЭС,

гр.______________________________________________________________________

_________________________________________ приняты "___" _________ 20__ г.

             (ФИО заявителя)

     Заявление зарегистрировано под N _______________________

     peг. номер заявления

"___" ___________ 20_ г. __________________________

        (дата)               (подпись специалиста)

Тел. территориального органа Министерства _______________________________

Время приема заявителей _________________________________________________