Приложение 2. Заявление о регистрации семьи в качестве многодетной

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 2

к Административному регламенту предоставления

министерством социального развития государственной

услуги по выдаче и замене бланков удостоверения

многодетной семье и вкладыша к удостоверению

многодетной семьи

(с изменениями от 8 апреля 2011 г.)

                          В _____________________________________________

                                      (наименование ГУ СПН)

                          от ____________________________________________

                                   (фамилия, имя, отчество заявителя)

                          _______________________________________________

                          проживающего(ей) по адресу: ___________________

                          _______________________________________________

                                   (адрес регистрации заявителя)

                          телефон _______________________________________

                          паспорт серия ____________ номер ______________

                          выдан _________________________________________

                          _______________________________________________

                                           (кем и когда)

                              Заявление

     Прошу зарегистрировать мою семью в качестве многодетной и выдать мне

удостоверение  многодетной  семьи,  как   имеющей(му)  несовершеннолетних

детей  и  совершеннолетних  детей  в  возрасте  до  23 лет, обучающихся в

образовательных учреждениях по очной форме обучения:

N п/п	Фамилия, имя, отчество ребенка (детей)	Число, месяц и год рождения ребенка
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

     Прошу выдать вкладыш к удостоверению многодетной семьи моим детям:

_________________________________________________________________________

                            (ФИО детей)

_________________________________________________________________________

     Согласен(на)  на  обработку  и  распространение  своих  персональных

данных при сохранении их  конфиденциальности в соответствии с Федеральным

законом от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных".

дата ____________________                   подпись _____________________

     Для  выдачи  (замены)  удостоверения  многодетной семьи предоставляю

следующие документы:

                        (нужное подчеркнуть)

N п/п	Наименование документов	Количество экземпляров
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.

     Я  ознакомился(лась) с обстоятельствами, влекущими замену, продление

или прекращение действия удостоверения многодетной семьи.

Подпись ______________

---------------------------------Линия отреза----------------------------

                           Расписка-уведомление

     Заявление и документы на выдачу (замену)  удостоверения  многодетной

семьи гр. ________________________________ приняты "__"__________ 200__г.

                 (ФИО заявителя)

Заявление зарегистрировано под N ___________________________

                                    рег. номер заявления

"____"______________ 200__ г.                 ___________________________

          (дата)                                 (подпись специалиста)

Контактный телефон ______________________________________________________