Приложение 2. Заявление о назначении компенсации в возмещение вреда, причиненного здоровью граждан вследствие радиационных катастроф

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 2

к Административному регламенту предоставления

министерством социального развития Саратовской

области государственной услуги по назначению

ежемесячной денежной компенсации в возмещение

вреда, причиненного здоровью граждан вследствие

радиационных катастроф

(с изменениями от 27 ноября 2008 г., 14 июля 2011 г.)

                      В _________________________________________________

                        (наименование органа социальной защиты населения)

                              Заявление

     Я, __________________________________________________________________

                    (фамилия, имя, отчество заявителя полностью)

зарегистрированный(ая) по месту жительства _______________________________

__________________________________________________________________________

              (индекс, адрес заявителя, дата регистрации)

_______________________по месту пребывания по адресу______________________

__________________________________________________________________________

     (заполняется только в случае регистрации по месту пребывания)

                       (индекс, адрес заявителя)

на срок с ______________ по _______________.

тел. дом. ______________ тел. раб. ________.

Документ, удостоверяющий личность _________________ (название документа)	Серия
	Номер
	Дата выдачи
	Кем выдан

     Прошу назначить (пересчитать) мне __________________________________

                                    (ежемесячную компенсацию в возмещение

                                        вреда, ежемесячную компенсацию

                                             за потерю кормильца)

     Для назначения (перерасчета) представляю следующие документы:

N п.п.	Наименование документов	Количество экземпляров
1.	Копия специального удостоверения инвалида
2.	Копия справки МСЭ, подтверждающей факт установления инвалидности
3.	Справка МСЭ, подтверждающая факт установления % утраты трудоспособности (в необходимых случаях)
4.	Копия заключения межведомственного экспертного совета о причинной связи инвалидности с радиационным воздействием или с работами по ликвидации последствий чернобыльской катастрофы
5.	Копия удостоверения ликвидатора аварии на Чернобыльской АЭС
6.	Копия свидетельства о смерти кормильца
7.	Справка с места жительства о составе семьи умершего кормильца
8.	Копии свидетельств о рождении детей умершего кормильца
9.	Копия свидетельства о заключении брака с умершим кормильцем
10.	Справка об учебе в образовательном учреждении по очной форме обучения на детей в возрасте от 18 до 23 лет
11.	Копия заключения межведомственного экспертного совета о связи смерти кормильца с последствиями чернобыльской катастрофы

     Я даю согласие на обработку своих  персональных  данных  управлением

социальной защиты населения __________________________________ района при

сохранении их конфиденциальности.

     Я ознакомился(лась) с обстоятельствами, влекущими изменение  размера

компенсации или прекращение ее выплаты, и обязуюсь своевременно  извещать

орган социальной защиты населения об их наступлении.

Подпись _________________________

     Прошу перечислять назначенную мне компенсацию ______________________

_________________________________________________________________________

   (номер счета и отделения Сберегательного банка Российской Федерации

                     или номер почтового отделения)

"___"_______________ 200 __ г.                ___________________________

                                                 (подпись заявителя)

Документы принял: Дата _____________

Подпись специалиста ________________

Зарегистрировано N _________________

-------------------------------Линия отреза------------------------------

                          Расписка-уведомление

     Заявление и документы о назначении гр. _____________________________

                                                  (ФИО заявителя)

_________________________________________________________________________

                           (указать вид выплаты)

приняты "___" _________ 200__ г. Заявление зарегистрировано под N _______

______________________________________   ________________________________

(фамилия и инициалы специалиста,              (подпись специалиста)

     принявшего документы)

контактный тел. __________________