Приложение N 2. Заявление о назначении и выплате компенсации страховой премии по договору обязательного страхования гражданской ответственности владельцев транспортных средств

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 2

к административному регламенту предоставления

министерством социального развития Саратовской

области государственной услуги по выплате

инвалидам, имеющим транспортные средства в

соответствии с медицинскими показаниями,

компенсации страховой премии по договору

обязательного страхования гражданской

ответственности владельцев

транспортных средств

(с изменениями от 12 августа, 18 октября 2011 г.)

                              Руководителю ______________________________

                              ___________________________________________

                              (наименование органа соц. защиты населения)

                              от ________________________________________

                              (фамилия, имя отчество заявителя полностью)

                              Дата рождения _____________________________

                              Паспорт серия __________ номер ____________

                              Выдан _____________________________________

                              Проживающего(ей) по адресу: _______________

                              ___________________________________________

                                     (адрес регистрации заявителя)

                              Телефон ___________________________________

                                                  (кем и когда)

                               Заявление

     Прошу назначить и выплатить мне компенсацию  страховой   премии   по

договору обязательного страхования гражданской ответственности владельцев

транспортных средств в соответствии с  Федеральным   законом от 25 апреля

2002 года N 40-ФЗ    "Об     обязательном     страховании     гражданской

ответственности  владельцев   транспортных    средств". Для    назначения

компенсации представляю следующие документы:

N п/п	Наименование документов	Количество экземпляров
1.
2.
3.
4.
5.
6.

     Согласен(на) на обработку и  распространение   своих    персональных

данных при сохранении их  конфиденциальности в соответствии с Федеральным

законом от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных".

     Прошу перечислить назначенную мне компенсацию ______________________

_________________________________________________________________________

 (номер счета и отделения Сберегательного банка Российской Федерации или

                          номер почтового отделения)

"___" ____________ 200___ г.             ________________________________

                                                  (подпись заявителя)

-------------------------------Линия отреза------------------------------

                          Расписка-уведомление

     Заявление и документы на выплату компенсацию страховой   премии   по

договору обязательного страхования гражданской ответственности владельцев

транспортных средств. ______________________ Приняты "__" _______ 200_ г.

                         (ФИО заявителя)

     Заявление зарегистрировано под N ___________________________________

                                             peг. номер заявления

"___" _____________ 200__ г.          ___________________________________

         (дата)                               (подпись специалиста)

Контактный телефон: ______________________