Приложение N 6. Заявление о постановке на учет на предоставление путевки ребенку

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 6

к административному регламенту предоставления

министерством социального развития Саратовской

области государственной услуги по организации

отдыха и оздоровления детей, находящихся в

трудной жизненной ситуации, проживающих на

территории Саратовской области

(с изменениями от 18 октября 2011 г.)

                           Руководителю

                           Ф.И.О. _______________________________________

                           от ___________________________________________

                           ______________________________________________

                           зарегистрированного(ой) по адресу:

                           ______________________________________________

                           проживающего(ей) по адресу: __________________

                           паспорт ______________________________________

                           выдан ________________________________________

                           ______________________________________________

                           контактный тел. ______________________________

                             Заявление

     Прошу поставить на учет на предоставление путевки  (места в лагере с

дневным пребыванием) моему ребенку ______________________________________

_________________________ г.р. _______________________________ 20__ года.

                                (желаемый сезон оздоровления)

     Согласен(на)    на   обработку,    включая   сбор,   систематизацию,

накопление, хранение, уточнение  (обновление, изменение),  использование,

передачу,  обезличивание, хранение,  уничтожение моих персональных данных

в целях оформления документов для выделения путевки (оздоровления ребенка

в лагере с дневными пребыванием) моему ребенку __________________________

_____________________________________________. Права, в целях обеспечения

                (ФИО ребенка)

защиты персональных данных, хранящихся в ________________________________

_________________________________________________________________________

           (наименование  Учреждения, Социозащитного учреждения),

ответственность  за предоставление заведомо недостоверных сведений о себе

и ребенке, мне разъяснены.

     1. Социальный   статус     ребенка:   из   малообеспеченной   семьи,

ребенок-сирота,     оставшийся   без   попечения   родителей,  ребенок  с

ограниченными возможностями (необходимое подчеркнуть).

     Сообщаю  следующие   сведения   (заполняется  для   предварительного

подтверждения статуса малоимущей семьи):

     2. О составе семьи по месту проживания (пребывания)*(1):

N п/п	ФИО члена семьи (указывается без сокращения)	Дата рождения	Родственные отношения (по отношению к ребенку)	Категория регистрируемого (работающий, пенсионер *(2), учащийся, безработный*(3), инвалид*(4) и т.д.)	Место работы, учебы

_____________________________

     *(1) в  составе семьи указываются фактические члены семьи Заявителя,

совместно проживающие и ведущие совместное хозяйство;

     *(2) для категории пенсионеров следует уточнить, работает или нет;

     *(3) для безработных следует уточнить,  стоит ли  на  учете в службе

занятости;

     *(4) для инвалидов следует уточнить, работает или нет.

     3. Сведения  о всех видах  доходов  семьи  (по  каждому  члену семьи

средний показатель  за три  предшествующих  подаче  заявления  месяца) за

расчетный период с ___________ 2___ г. по ____________ 2___ г. (в рублях)

N п/п	Вид дохода	__________ ф.и.о. члена семьи	__________ ф.и.о. члена семьи	__________ ф.и.о. члена семьи
1.	Доходы от всех видов заработной платы (в руб.) за:
	______________ 200_ г. ______________ 200_ г. ______________ 200_ г.	_____________ _____________ _____________	_____________ _____________ _____________	_____________ _____________ _____________
2.	Пенсии (в руб.) за:
	______________ 200_ г. ______________ 200_ г. ______________ 200_ г.	_____________ _____________ _____________	_____________ _____________ _____________	_____________ _____________ _____________
3.	Пособия и другие социальные выплаты (в руб.) за:
	______________ 200_ г. ______________ 200_ г. ______________ 200_ г.	_____________ _____________ _____________	_____________ _____________ _____________	_____________ _____________ _____________
4.	Стипендия (в руб.) за:
	______________ 200_ г. ______________ 200_ г. ______________ 200_ г.	_____________ _____________ _____________	_____________ _____________ _____________	_____________ _____________ _____________
5.	Получаемые алименты (в руб.) за:
	______________ 200_ г. ______________ 200_ г. ______________ 200_ г.	_____________ _____________ _____________	_____________ _____________ _____________	_____________ _____________ _____________
6.	Пособия по безработице (в руб.) за:
	______________ 200_ г. ______________ 200_ г. ______________ 200_ г.	_____________ _____________ _____________	_____________ _____________ _____________	_____________ _____________ _____________
7.	Доходы от предпринимательской деятельности (в руб.) за:
	______________ 200_ г. ______________ 200_ г. ______________ 200_ г.	_____________ _____________ _____________	_____________ _____________ _____________	_____________ _____________ _____________
8.	Доходы от земельного пая и сдачи внаем имущества (в руб.) за:
	______________ 200_ г. ______________ 200_ г. ______________ 200_ г.	______________ ______________ ______________	______________ ______________ ______________	______________ ______________ ______________
9.	Льготы и компенсации (в руб.) за:
	______________ 200_ г. ______________ 200_ г. ______________ 200_ г.	_____________ _____________ _____________	_____________ _____________ _____________	_____________ _____________ _____________
10.	Другие доходы (указать вид дохода) (в руб.):
	1) ________________за: ______________ 200_ г. ______________ 200_ г. ______________ 200_ г.	_____________ _____________ _____________	_____________ _____________ _____________	_____________ _____________ _____________
	2) ________________за: ______________ 200_ г. ______________ 200_ г. ______________ 200_ г.	_____________ _____________ _____________	_____________ _____________ _____________	_____________ _____________ _____________
	3) ________________за: ______________ 200_ г. ______________ 200_ г. ______________ 200_ г.	_____________ _____________ _____________	_____________ _____________ _____________	_____________ _____________ _____________
Итого:

     5. Сведения   о   наличии   личного подсобного хозяйства:  земельный

участок __________ га, кол-во пчелосемей __________; крупный рогатый скот

___________, свиньи _______, овцы _______, куры _________.

     6. За расчётный период    (средний показатель за три  предшествующих

подаче заявления месяца) из ЛПХ реализовано: мясо крупного рогатого скота

_________ кг, свиньи _________ кг, овцы _______ кг, кур ______ кг, молоко

______ (л.), мед (кг), картофель, яйца куриные _шт.

     При извещении меня о наличии путевки (предоставлении места в  лагере

с дневным пребыванием) обязуюсь предоставить все требуемые документы.

______________________ (________________________________________________)

       (подпись)                          (расшифровка)

Дата и время заполнения заявления "___" _____________ 20___ г.

------------------------------Линия отреза-------------------------------

                              Уведомление

     Я, _________________________________________________________________

                      (ФИО специалиста Учреждения, должность)

приняла заявление от ____________________________________________________

                                      (ФИО Заявителя)

на получение путевки для ________________________________________________

                               (ФИО ребенка) __________________ г/р.

     Дата поступления заявления ________________ 20____ года.

     Время поступления заявления _____________ часов _____________ минут.

     О необходимости  предоставления  документов,  подтверждающих  статус

ребенка, в течение пяти дней с момента оповещения о поступлении   путевки

Заявитель проинформирован. Перечень необходимых документов следующий:

     1. документ, подтверждающий   проживание   ребёнка   на   территории

Саратовской области (при отсутствии паспорта) ___________________________

     2. _________________________________________________________________

     3. _________________________________________________________________

Дата выдачи уведомления ________________________________ (______________)

                        (подпись специалиста Учреждения)  (расшифровка)

Дата получения уведомления   ______________________ (___________________)

                               (подпись Заявителя)     (расшифровка)