Приложение N 2. Заявление о назначении ежемесячной доплаты к трудовой пенсии

Приложение N 2

к административному регламенту предоставления

министерством социального развития Саратовской

области государственной услуги по выплате

ежемесячной доплаты к пенсии спасателям

профессиональных аварийно-спасательных служб,

профессиональных аварийно-спасательных

формирований, созданных органами исполнительной

власти Саратовской области
(с изменениями от 6 июня 2011 г., 26 декабря 2012 г.)

                            Руководителю   органа  исполнительной  власти

                            Саратовской области в сфере социальной защиты

                            населения ___________________________________

                                          (фамилия, имя, отчество)

                            от __________________________________________

                                     (фамилия, имя, отчество)

                            _____________________________________________

                                (замешавшаяся должность заявителя)

                            Дата рождения _______________________________

                            Документ, удостоверяющий личность ___________

                            Серия ______________ N ______________________

                            Кем и когда выдан ___________________________

                            _____________________________________________

                            Домашний адрес ______________________________

                                              (место регистрации по месту

                                                      жительства)

                            Телефон _____________________________________

                              Заявление

     В  соответствии  с  Законом  Саратовской области "О доплате к пенсии

спасателям профессиональных аварийно-спасательных служб, профессиональных

аварийно-спасательных  формирований,  созданных  органами  исполнительной

власти  Саратовской  области"  прошу  назначить мне ежемесячную доплату к

трудовой  пенсии  (возобновить мне выплату ежемесячной доплаты к трудовой

пенсии),  назначенной  в  соответствии  с Федеральным законом "О трудовых

пенсиях в Российской Федерации" или досрочно оформленной в соответствии с

Законом   Российской  Федерации  "О  занятости  населения  в   Российской

Федерации" (нужное подчеркнуть).

     Трудовую пенсию ____________________________________________________

                                         (вид пенсии)

получаю в _______________________________________________________________

           (наименование органа, осуществляющего пенсионное обеспечение)

     С   обстоятельствами,  влекущими  прекращение,   приостановление   и

возобновление   выплаты   ежемесячной   доплаты,   сроками   прекращения,

приостановления и возобновление выплаты  ежемесячной   доплаты,  а  также

порядком  выплаты  ежемесячной  доплаты  при  перемене  места  жительства

ознакомлен.

     Обязуюсь  сообщить  в  орган  исполнительной  власти области в сфере

социальной  защиты  населения  либо  в орган социальной защиты населения,

осуществляющий  выплату  ежемесячной  доплаты, в течение пяти календарных

дней о наступлении следующих обстоятельств: при устройстве на работу, при

назначении  выплат,  предусмотренных  частью  первой статьи 6 Закона, при

получении которых исключено одновременное получение ежемесячной доплаты к

пенсии,  при  прекращении  выплаты трудовой пенсии, а также при  перемене

места жительства.

"___" ___________ 20 ___ г.             _________________________________

                                              (подпись заявителя)

Заявление зарегистрировано:  "___" _____________ 20 ___ г.

                                (дата регистрации)

_________________________________________________________________________

 (подпись, фамилия, инициалы, должность специалиста, зарегистрировавшего

                            заявление)

----------------------------Линия отреза---------------------------------

                             Расписка

     Заявление и документы гражданина ___________________________________

о  назначении  (возобновлении  выплаты) (нужное  подчеркнуть) ежемесячной

доплаты приняты "___"____________ 200 __ г.

     Недостающие документы: _____________________________________________

___________________________________________ следует представить в срок до

_______________ 20 ___ г.

_______________________________________________ _________________________

  (фамилия и инициалы специалиста, принявшего     (подпись специалиста)

                                                        документы)

контактный тел. _______________________"