Приложение N 5. Заявление о прекращении действия лицензии (приложения к лицензии)

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 5
к Административному регламенту предоставления
государственной услуги "Выдача лицензии на заготовку,
хранение, переработку и реализацию лома цветных
и черных металлов в Саратовской области"
(с изменениями от 11 сентября 2015 г.)

                               Заявление

                    о прекращении действия лицензии

     Прошу досрочно прекратить __________________________________________

_________________________________________________________________________

 (полное и (при наличии) сокращенное наименование, в том числе фирменное

   наименование организационно-правовая форма - для юридического лица;

    фамилия, имя, отчество, данные документа, удостоверяющего личность

                  - для индивидуального предпринимателя)

действие лицензии _______________________________________________________

                               (лицензируемый вид деятельности,

                              номер и дата регистрации лицензии)

с "___" _______________ 20___ г.

Основной  государственный  регистрационный номер записи о государственной

регистрации _____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                     (ОГРН - для юридического лица,

             ОГРНИП - для индивидуального предпринимателя)

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) _________________________

Данные  документа  о постановке  соискателя лицензии  на учет в налоговом

органе __________________________________________________________________

Место нахождения юридического лица ______________________________________

Адрес для переписки _____________________________________________________

Номера телефонов ________________________________________________________

Адрес электронной почты _________________________________________________

Руководитель юридического лица

(индивидуальный предприниматель) ___________________   __________________

                                  (подпись, печать           (Ф.И.О.)

                                (при наличии печати)