Приложение. Справка о доходах, расходах, об имуществе и обязательствах имущественного характера

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе Microsoft Word

Информация об изменениях:

Постановлением администрации муниципального образования "Город Саратов" от 19 февраля 2015 г. N 652 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение
к Порядку
(с изменениями от 19 февраля 2015 г.)

В _______________________________________________________________________

              (указывается наименование кадровой службы работодателя)

                              Справка*(1)

  о доходах, об имуществе и обязательствах имущественного характера*(2)

     Я, _________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

     (фамилия, имя, отчество, дата рождения, серия и номер паспорта,

                     дата выдачи и орган, выдавший паспорт)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

   (место работы (службы), занимаемая (замещаемая) должность; в случае

   отсутствия основного места работы (службы) - род занятий; должность,

       на замещение которой претендует гражданин (если применимо)

зарегистрированный по адресу: __________________________________________,

                                     (адрес места регистрации)

сообщаю сведения о доходах своих, супруги (супруга), несовершеннолетнего

ребенка                (нужное подчеркнуть)

_________________________________________________________________________

       (фамилия, имя, отчество, год рождения, серия и номер паспорта,

                  дата выдачи и орган, выдавший паспорт)

_________________________________________________________________________

        (адрес места регистрации, основное место работы (службы),

                 занимаемая (замещаемая) должность)

_________________________________________________________________________

    (в случае отсутствия основного места работы (службы) - род занятий)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

за отчетный период с 1 января 20__ г. по 31 декабря 20__ г. об имуществе,

принадлежащем ___________________________________________________________

                            (фамилия, имя, отчество)

на праве собственности, о вкладах в    банках,   ценных    бумагах,    об

обязательствах имущественного характера по состоянию на "_"_______ 20_ г.

                   Раздел 1. Сведения о доходах*(3)

N п/п	Вид дохода	Величина дохода*(4) (руб.)
1.	Доход по основному месту работы
2.	Доход от педагогической и научной деятельности
3.	Доход от иной творческой деятельности
4.	Доход от вкладов в банках и иных кредитных организациях
5.	Доход от ценных бумаг и долей участия в коммерческих организациях
6.	Иные доходы (указать вид дохода):
	1)
	2)
	3)
7.	Итого доход за отчетный период

                    Раздел 2. Сведения об имуществе

     2.1. Недвижимое имущество

N п/п	Вид и наименование имущества	Вид собственности*(5)	Местонахождение (адрес)	Площадь (кв.м)	Основание приобретения и источник средств*(6)
1.	Земельные участки*(7):
	1)
	2)
2.	Жилые дома, дачи:
	1)
	2)
3.	Квартиры:
	1)
	2)
4.	Гаражи:
	1)
	2)
5.	Иное недвижимое имущество:
	1)
	2)

     2.2. Транспортные средства

N п/п	Вид, марка, модель транспортного средства, год изготовления	Вид собственности*(8)	Место регистрации
1.	Автомобили легковые:
	1)
	2)
2.	Автомобили грузовые:
	1)
	2)
3.	Мототранспортные средства:
	1)
	2)
4.	Сельскохозяйственная техника:
	1)
	2)
5.	Водный транспорт:
	1)
	2)
6.	Воздушный транспорт:
	1)
	2)
7.	Иные транспортные средства:
	1)
	2)

   Раздел 3. Сведения о счетах в банках и иных кредитных организациях

N п/п	Наименование и адрес банка или иной кредитной организации	Вид и валюта счета*(9)	Дата открытия счета	Остаток на счете*(10) (руб.)	Сумма поступивших на счет денежных средств*(11) (руб.)
1.
2.
3.

                  Раздел 4. Сведения о ценных бумагах

     4.1. Акции и иное участие в коммерческих организациях и фондах

N п/п	Наименование и организационно-правовая форма организации*(12)	Местонахождение организации (адрес)	Уставный капитал*(13) (руб.)	Доля участия*(14)	Основание участия*(15)
1.
2.
3.
4.
5.

      4.2. Иные ценные бумаги

N п/п	Вид ценной бумаги*(16)	Лицо, выпустившее ценную бумагу	Номинальная величина обязательства (руб.)	Общее количество	Общая стоимость*(17) (руб.)
1.
2.
3.
4.
5.
6.

     Итого по  разделу 4   "Сведения   о   ценных   бумагах"    суммарная

декларированная стоимость ценных бумаг,   включая    доли    участия    в

коммерческих организациях (руб.), _______________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

       Раздел 5. Сведения об обязательствах имущественного характера

     5.1. Объекты недвижимого имущества, находящиеся в пользовании*(18)

N п/п	Вид имущества*(19)	Вид и сроки пользования*(20)	Основание пользования*(21)	Местонахождение (адрес)	Площадь (кв.м)
1.
2.
3.

     5.2. Срочные обязательства финансового характера*(22)

N п/п	Содержание обязательства*(23)	Кредитор (должник)*(24)	Основание возникновения*(25)	Сумма обязательства размер обязательства по состоянию на отчетную дату*(26) (руб.)	Условия обязательства*(27)
1.				/
2.				/
3.				/

Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.

"____" ______________ 20___г. ___________________________________________

                              (подпись лица, представляющего сведения)

_________________________________________________________________________

                  (Ф.И.О. и подпись лица, принявшего справку)

_____________________________

     *(1) Заполняется     собственноручно     или     с    использованием

специализированного программного обеспечения в   порядке,   установленном

нормативными правовыми актами Российской Федерации.

     *(2) Сведения представляются     лицом,     замещающим    должность,

осуществление полномочий по которой  влечет    за    собой    обязанность

представлять такие сведения (гражданином, претендующим на замещение такой

должности), отдельно на себя, на супругу   (супруга)    и    на   каждого

несовершеннолетнего ребенка.

     *(3) Указываются доходы (включая пенсии, пособия, иные  выплаты)  за

отчетный период.

     *(4) Доход, полученный в иностранной валюте, указывается в рублях по

курсу Банка России на дату получения дохода.

     *(5) Указывается вид собственности (индивидуальная, долевая, общая);

для совместной собственности указываются   иные    лица    (Ф.И.О.    или

наименование), в собственности которых находится имущество; для   долевой

собственности указывается доля лица, сведения об    имуществе    которого

представляются.

     *(6) Указываются наименование и реквизиты   документа,   являющегося

законным основанием для возникновения права собственности.

     *(7) Указывается вид земельного     участка    (пая,   доли):    под

индивидуальное жилищное строительство, дачный,  садовый,    приусадебный,

огородный и другие.

     *(8) Указывается вид собственности (индивидуальная,    общая);   для

совместной собственности указываются иные лица (Ф.И.О. или наименование),

в собственности которых находится имущество; для долевой    собственности

указывается доля лица, сведения об имуществе которого представляются.

     *(9) Указываются вид счета (депозитный, текущий, расчетный,  ссудный

и другие) и валюта счета.

     *(10) Остаток на счете указывается по состоянию на  отчетную   дату.

Для счетов в иностранной валюте остаток указывается в рублях   по   курсу

Банка России на отчетную дату.

     *(11) Указывается общая сумма денежных     поступлений  на  счет  за

отчетный период в случаях, если указанная сумма превышает   общий   доход

лица и его супруга (супруги) за отчетный период и два предшествующих  ему

года. В этом случае к справке прилагается выписка о   движении   денежных

средств по данному счету за отчетный период. Для счетов   в   иностранной

валюте сумма указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.

     *(12) Указываются  полное  или  сокращенное официальное наименование

организации  и  ее  организационно-правовая  форма (акционерное общество,

общество с ограниченной ответственностью, товарищество,  производственный

кооператив, фонд и другие).

     *(13) Уставный капитал указывается согласно учредительным документам

организации по состоянию на отчетную дату. Для уставных капиталов,

выраженных в иностранной валюте, уставный капитал указывается в рублях по

курсу Банка России на отчетную дату.

     *(14) Доля участия выражается в процентах от уставного капитала. Для

акционерных обществ указываются также номинальная стоимость и  количество

акций.

     *(15) Указываются основание приобретения доли участия (учредительный

договор, приватизация, покупка, мена, дарение, наследование и другие),  а

также реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта.

     *(16) Указываются все ценные бумаги по видам (облигации,  векселя  и

другие), за исключением акций, указанных в подразделе 4.1 "Акции  и  иное

участие в коммерческих организациях и фондах".

     *(17) Указывается общая стоимость ценных бумаг данного  вида  исходя

из стоимости их приобретения (если  ее нельзя    определить - исходя   из

рыночной стоимости или  номинальной    стоимости).    Для   обязательств,

выраженных в иностранной  валюте, стоимость указывается в рублях по курсу

Банка России на отчетную дату.

     *(18) Указывается по состоянию на отчетную дату.

     *(19) Указывается вид недвижимого  имущества  (земельный    участок,

жилой дом, дача и другие).

     *(20) Указываются   вид     пользования (аренда,       безвозмездное

пользование и другие) и сроки пользования.

     *(21) Указываются основание    пользования   (договор,   фактическое

предоставление и другие),     а    также    реквизиты     (дата,   номер)

соответствующего договора или акта.

     *(22) Указываются имеющиеся на отчетную дату срочные   обязательства

финансового характера на сумму,  равную    или   превышающую 500000 руб.,

кредитором или должником по которым  является    лицо,     сведения    об

обязательствах которого представляются.

     *(23) Указывается существо обязательства (заем, кредит и другие).

     *(24) Указывается вторая сторона  обязательства:      кредитор   или

должник, его фамилия, имя и отчество  (наименование юридического   лица),

адрес.

     *(25) Указываются основание возникновения   обязательства,  а  также

реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта.

     *(26) Указываются сумма основного    обязательства     (без    суммы

процентов) и размер обязательства по состоянию на отчетную    дату.   Для

обязательств, выраженных в иностранной валюте, сумма указывается в рублях

по курсу Банка России на отчетную дату.

     *(27) Указываются годовая   процентная     ставка     обязательства,

заложенное в обеспечение обязательства имущество, выданные в  обеспечение

обязательства гарантии и поручительства.

Начальник управления по труду и социальному развитию администрации муниципального образования "Город Саратов"

С.И.Егоров