Приложение N 2. Выписной эпикриз из первичной медицинской документации для направления на предоставление высокотехнологичной медицинской помощи

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 2
к Административному регламенту
министерства здравоохранения Саратовской области
по предоставлению государственной услуги
по направлению граждан в медицинские организации
для оказания высокотехнологичной медицинской помощи

_________________________________________________________________________

             (наименование учреждения здравоохранения)

                             Выписной эпикриз

          из первичной медицинской документации для направления

        на предоставление высокотехнологичной медицинской помощи

Дата выдачи "____"________________ 20___ г.      СНИЛС __________________

1. Фамилия, имя, отчество _______________________________________________

2. Дата рождения ____________________________ 3. Пол ____________________

4. Адрес регистрации по месту жительства ________________________________

_________________________________________________________________________

5. Контактный телефон ___________________________________________________

6. Документ, удостоверяющий личность ____________________________________

7. Страховой полис ______________________________________________________

8. Инвалид _______________________________ группы с ________________года.

9. Место работы _________________________________________________________

10. Должность ___________________________________________________________

11. История настоящего заболевания (начало, развитие, течение)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

12. Проведенные  лечебно-профилактические мероприятия и их результаты  (с

указанием дат)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

13. Состояние     больного    при    направлении    на     предоставление

высокотехнологичной медицинской помощи __________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

14. Данные лабораторных исследований: ___________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

15. Данные инструментальных исследований: _______________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

16. Диагноз   при  направлении   на   предоставление  высокотехнологичной

медицинской помощи

Основное заболевание (с указанием кода по МКБ 10) _______________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Сопутствующие заболевания: ______________________________________________

_________________________________________________________________________

Обоснование необходимости оказания высокотехнологичной медицинской помощи

с указанием вида ВМП ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Главный врач ____________________________________________________________

Председатель врачебной комиссии _________________________________________

Лечащий врач ____________________________________________________________

                                                                     М.П.