Приложение N 1. Заявление на оказание высокотехнологичной/специализированной медицинской помощи

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1
к Административному регламенту
министерства здравоохранения Саратовской области
по предоставлению государственной услуги
по направлению граждан в медицинские организации
для оказания высокотехнологичной медицинской помощи

                       В министерство здравоохранения Саратовской области

                             Заявление

  на оказание высокотехнологичной/специализированной медицинской помощи

                        (нужное подчеркнуть)

ФИО пациента (законного представителя несовершеннолетнего)
Дата рождения				СНИЛС
Адрес регистрации
Фактический адрес проживания
Паспорт серии		N		выдан
Свидетельство о рождении		N
Страховой медицинский полис			N полиса
Страховая организация
Контактные телефоны
Электронный адрес
Социальный статус пациента				Инвалидность
Дошкольник				I группа
Учащийся				II группа
Работающий				III группа
Неработающий				Ребенок-инвалид
Пенсионер				Инвалид с детства

Прошу направить меня (моего ребенка) для оказания специализированной/высокотехнологичной медицинской помощи.

                         (нужное подчеркнуть)

Даю согласие на обработку и использование персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении, с целью организации оказания медицинской помощи.

Даю согласие на передачу лично мне сведений о дате госпитализации и иных данных по телефонам, указанным в заявлении.

Дата заполнения

Подпись

   Выписка из протокола решения Комиссии министерства здравоохранения

 Саратовской области по отбору больных для оказания специализированной,

              в том высокотехнологичной медицинской помощи

                         N ________________________

Заявление и документы для организации оказания ВМП/СМП

_____________________________________________ приняты ___________________

 (Ф.И.О. пациента/законного представителя)                 (дата)

Талона на оказание ВМП/СМП N ____________________________________________

                         Решение Комиссии:

направить документы _____________________________________________________

рекомендовано ___________________________________________________________

отказать в связи ________________________________________________________

Документы приняла Вьюркова Юлия Валерьевна ______________________________

                  Акимова Наталья Владимировна __________________________

тел. 8(8452) 52-46-15, 51-57-49, факс 51-15-19

     Прием   и   выдача    документов   осуществляется  с 14.00  до 17.00

(понедельник, вторник, среда, четверг)

     информацию  о Вашем  талоне  на оказание ВМП Вы  можете  получить на

сайте открытого портала по адресу http://talon.gasurf.ru