Приложение N 2. Медицинское заключение на ребенка, направляемого в дом ребенка

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 2
к Административному регламенту
министерства здравоохранения Саратовской
области по предоставлению государственной
услуги по выдаче путевок для направления
детей в возрасте до четырех лет в дома
ребенка области

                          Медицинское заключение 

               на ребенка, направляемого в дом ребенка

Учреждение ______________________________________________________________

Ф.И.О. __________________________________________________________________

Дата рождения ___________________________________________________________

Причина направления в дом ребенка _______________________________________

Диагноз при поступлении _________________________________________________

Диагноз при переводе в дом ребенка ______________________________________

Основной ________________________________________________________________

Сопутствующий ___________________________________________________________

Осложнения ______________________________________________________________

Фон _____________________________________________________________________

Анамнез жизни ___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Анамнестические   данные  близких родственников  (генетический  анамнез с

указанием вредных привычек) _____________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Социальный статус матери, отца __________________________________________

_________________________________________________________________________

Перенесенные заболевания ________________________________________________

_________________________________________________________________________

Иммунологический анамнез ________________________________________________

_________________________________________________________________________

Медотводы от прививок (срок/причина) ____________________________________

Консультации узких специалистов (статус, рекомендации)

Окулист _________________________________________________________________

ЛОР _____________________________________________________________________

Хирург __________________________________________________________________

Ортопед _________________________________________________________________

Иммунолог _______________________________________________________________

Невропатолог ____________________________________________________________

Эндокринолог ____________________________________________________________

Дерматолог ______________________________________________________________

Кардиолог _______________________________________________________________

Нефролог ________________________________________________________________

Результаты исследования:

Общий анализ крови ______________________________________________________

Общий анализ мочи _______________________________________________________

Копрограмма (трехкратно) ________________________________________________

Баканализ кала (трехкратно) _____________________________________________

Мазок из зева, носа на BL _______________________________________________

Кровь на RW _____________________________________________________________

Кровь на HBS-ag _________________________________________________________

Кровь на HCV-ag _________________________________________________________

Кровь на ВИЧ ____________________________________________________________

Анализ крови на ФКУ _____________________________________________________

Анализ крови на ВГ ______________________________________________________

Данные инструментальных исследований:

ЭКГ _____________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

УЗИ внутренних органов __________________________________________________

Нейросонография по возможности __________________________________________

Вес долженствующий ___________________ Вес фактический __________________

Рост долженствующий __________________ Рост фактический _________________

Окружность головы ____________________ Окружность гр. клетки ____________

Оценка физического развития _____________________________________________

Оценка нервно-психического развития _____________________________________

Эпид. окружение _________________________________________________________

Осмотр на педикулез _____________________________________________________

Проведенное лечение _____________________________________________________

_________________________________________________________________________

Рекомендации по дальнейшему лечению и наблюдению ребенка ________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Врач ____________________________________________________________________

Районный педиатр ________________________________________________________

Главный врач ЛПУ, направляющего ребенка _________________________________

Заключение ______________________________________________________________

Подписи членов клинико-экспертного совета:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________