Приложение N 4. Заявление о временном устройстве ребенка в дом ребенка

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 4
к Административному регламенту
министерства здравоохранения Саратовской
области по предоставлению государственной
услуги по выдаче путевок для направления
детей в возрасте до четырех лет в дома
ребенка области

                      Примерный образец заявления

                                          Главному врачу ________________

                                          _______________________________

                                             (наименование учреждения)

                                          от ____________________________

                               Заявление

               о временном устройстве ребенка в дом ребенка

О себе сообщаю следующее:

Ф.И.О. __________________________________________________________________

Дата и место рождения ___________________________________________________

Место жительства ________________________________________________________

Прописан (когда, по какому адресу) ______________________________________

_________________________________________________________________________

Паспорт N ________ серия ________ выдан _________________________________

Семейное положение ______________________________________________________

Отношение к ребенку (мать, отец, бабушка, дедушка, опекун и т.п.)

_________________________________________________________________________

Прошу принять (передать) моего ребенка ___________________ года рождения,

родившегося(уюся) в родильном доме города ______________________________,

в дом ребенка на срок ___________________________________________________

Причина _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Я предупреждена, что в случае необоснованного отказа забрать ребенка

в указанный в заявлении срок,  а также отказа от участия в его воспитании

администрация дома  ребенка имеет  право  предъявить  в суд иск о лишении

родительских прав.

Подпись матери или лица, ее заменяющего _________________________________

Подпись руководителя учреждения _________________________________________

Дата ______________________

Печать учреждения