Приложение N 2. Заявление об установлении ежемесячной доплаты к пенсии в соответствии с Законами Саратовской области "О доплате к пенсии Героям Советского Союза, Героям Российской Федерации и полным кавалерам ордена Славы", "О доплате к пенсии Героям Социалистического Труда и полным кавалерам ордена Трудовой Славы"

Приложение N 2
к административному регламенту предоставления
министерством социального развития Саратовской области
государственной услуги по выплате ежемесячной доплаты к
пенсии в соответствии с Законами Саратовской области
"О доплате к пенсии Героям Советского Союза,
Героям Российской Федерации и полным кавалерам
ордена Славы", "О доплате к пенсии Героям Социалистического
Труда и полным кавалерам ордена Трудовой Славы"
(с изменениями от 6 апреля 2015 г., 11 апреля 2016 г.)

                  Руководителю органа исполнительной власти

                  Саратовской области в сфере социальной защиты населения

                  от ____________________________________________________

                                          (Ф.И.О.)

                  ______________________________________________________,

                  _______________________________________________________

                            (замещавшаяся должность заявителя)

                  Дата рождения _________________________________________

                  Документ, удостоверяющий личность, ____________________

                  Серия _____________ N _________________________________

                  Кем и когда выдан _____________________________________

                  _______________________________________________________

                  СНИЛС _______________ Телефон _________________________

                  Адрес электронной почты _______________________________

                  Домашний адрес ________________________________________

                                    (регистрация по месту жительства)

                            Заявление

     В  соответствии  с  Законами Саратовской области "О доплате к пенсии

Героям  Советского  Союза, Героям Российской Федерации и полным кавалерам

ордена  Славы",  "О  доплате  к  пенсии  Героям Социалистического Труда и

полным  кавалерам  ордена  Трудовой  Славы"   (нужное подчеркнуть), прошу

установить  мне  ежемесячную доплату к пенсии, назначенной в соответствии

с федеральным законодательством.

     Пенсию _____________________________________________________________

                                (вид пенсии)

получаю в _______________________________________________________________

               (наименование органа, производящего выплату пенсии)

     С    обстоятельствами,   влекущими  прекращение,  приостановление  и

возобновление  выплаты ежемесячной доплаты к пенсии, сроками прекращения,

приостановления  и  возобновление выплаты ежемесячной доплаты к пенсии, а

также  порядком  выплаты  ежемесячной доплаты к пенсии при перемене места

жительства ознакомлен(-на).

     Обязуюсь    сообщить    в    орган    социальной  защиты  населения,

осуществляющий   выплату  ежемесячной  доплаты  к  пенсии,  в  течение  5

календарных  дней  о  наступлении  следующих обстоятельств: о прекращении

выплаты пенсии; о перемене места жительства.

     Согласен(на)  на  обработку  моих персональных данных при сохранении

их    конфиденциальности    в   соответствии  с  Федеральным  законом  "О

персональных данных".

     Прошу    выплату   назначенной  мне  ежемесячной  доплаты  к  пенсии

производить через (выбрать один из вариантов):

/-\

| | почтовое отделение N ________________________________________________

\-/

/-\

| | кредитную организацию: ______________________________________________

\-/                      (наименование и реквизиты кредитной организации)

___________________________________ счет N ______________________________

____ _______________ 20___ года            ______________________________

                                                (подпись заявителя)

     Заявление зарегистрировано: ____ ____________ 20__ года N __________

                                    (дата регистрации)

_________________________________________________________________________

  (подпись, Ф.И.О., должность работника, зарегистрировавшего заявление)

--------------------------------Линия отреза-----------------------------

                               Расписка

     Заявление и документы гражданина ___________________________________

о  назначении  ежемесячной доплаты  к  пенсии  в соответствии  с Законами

Саратовской  области "О доплате к пенсии Героям Советского Союза,  Героям

Российской  Федерации  и полным  кавалерам ордена Славы",  "О  доплате  к

пенсии Героям Социалистического Труда и полным кавалерам ордена  Трудовой

Славы"  приняты "___" ______________ 200 __ г.

________________________________________         ________________________

     (фамилия и инициалы специалиста,              (подпись специалиста)

          принявшего документы)

контактный тел. ________________________