Приложение N 2. Заявление-обязательство о назначении ежемесячной денежной выплаты на оплату жилого помещения и коммунальных услуг

Приложение N 2

к административному регламенту предоставления

министерством социального развития Саратовской

области государственной услуги по выплате

ежемесячной денежной выплаты на оплату жилого

помещения и коммунальных услуг ветеранам труда,

ветеранам труда Саратовской области, ветеранам

военной и государственной службы, реабилитированным

лицам и лицам, признанным пострадавшими

от политических репрессий

                            Директору ГУ "Управление социальной поддержки

                            населения" ___________________________ района

                        Заявление-обязательство

     Я ___________________________________________________________________

                            (фамилия, имя, отчество полностью)

     Проживающий(ая) по адресу: __________________________________________

                                         (индекс, адрес, телефон)

являюсь опекуном (попечителем) ___________________________________________

                            (фамилия, имя, отчество опекаемого гражданина)

     Прошу   назначить   ежемесячную   денежную   выплату на оплату жилого

помещения и коммунальных услуг в  соответствии   с   Законом   Саратовской

области от 26 декабря 2008 года N 372-ЗCO "О  мерах социальной   поддержки

отдельных категорий граждан в Саратовской области" по статусу ___________.

     Предоставляю следующие документы:

N п/п	Наименование документа	Количество копий	Количество листов

     Я   ознакомлен(а)   с   обстоятельствами,    влекущими   прекращение

ежемесячной денежной выплаты на оплату жилого помещения   и  коммунальных

услуг (перемена места жительства, изменение состава  семьи)  и   обязуюсь

своевременно (в течение одного месяца) известить об  их  наступлении.   В

случае переплаты, возникшей  вследствие   предоставления  документов    с

заведомо неверными сведениями, сокрытия  данных,    влияющих   на   право

назначения выплаты и её размеры,  обязуюсь вернуть денежные  средства   в

соответствии с действующим законодательством.

     Согласен(на) на обработку и распространение    своих    персональных

данных при сохранении их конфиденциальности в соответствии с  Федеральным

законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных    данных".

     Прошу перечислять денежные средства (выбрать один из вариантов):

/-\

| |на почтовое отделение ________________________________________________

|-|                      /---------------------------------------\

| |в банк: филиал N _ р/с| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

\-/                      \---------------------------------------/

Дата ____________________________ Подпись заявителя _____________________

Документы гр. _____________ принял _________ Регистрационный N __________

Дата ________________________ Подпись специалиста _______________________

                                Расписка

Документы гр. ____________________________ принял _______________________

Дата __________ Входящий N документа _______ Подпись специалиста ________

Контактный телефон _________________________