Приложение N 2. Заявление-обязательство о назначении ежемесячной денежной выплаты

Приложение N 2

к административному регламенту предоставления

министерством социального развития Саратовской

области государственной услуги по выплате

ежемесячной денежной выплаты ветеранам труда,

ветеранам труда Саратовской области, труженикам

тыла, ветеранам военной и государственной службы;

реабилитированным лицам и лицам, признанным

пострадавшими от политических репрессий

                  Директору ГУ "Управление социальной поддержки населения

                               __________________________________ района"

                        Заявление-обязательство

     Я __________________________________________________________________

                           (фамилия, имя, отчество полностью)

      Проживающий (ая) по адресу: _______________________________________

                                           (индекс, адрес, телефон)

являюсь опекуном (попечителем) __________________________________________

                           (фамилия, имя, отчество опекаемого гражданина)

     Прошу   назначить   ежемесячную   денежную выплату в  соответствии с

Законом  Саратовской  области от 26 декабря 2008 года N 372-ЗCO "О  мерах

социальной поддержки отдельных категорий граждан в Саратовской области".

     Представляю следующие документы:

N п/п	Наименование документа	Количество копий	Количество листов

     Я ознакомлен(а)    с   обстоятельствами,    влекущими    прекращение

ежемесячной денежной выплаты  и  обязуюсь  своевременно (в течение одного

месяца) известить об их наступлении. В    случае   переплаты,   возникшей

вследствие предоставления документов с заведомо   неверными   сведениями,

сокрытия данных, влияющих на право   назначения    выплаты и её размеров,

обязуюсь вернуть денежные средства    в   соответствии    с   действующим

законодательством.

     Согласен(на) на  обработку и  распространение   своих   персональных

данных при сохранении их конфиденциальности в соответствии с  Федеральным

законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О    персональных   данных". Прошу

перечислять денежные средства (выбрать один из вариантов):

/-\

| |на почтовое отделение ________________________________________________

|-|                      /---------------------------------------\

| |в банк: филиал N _ р/с| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

\-/                      \---------------------------------------/

Дата ____________________________ Подпись заявителя _____________________

Документы гр. _____________ принял _________ Регистрационный N __________

Дата ________________________ Подпись специалиста _______________________

--------------------------------Расписка---------------------------------

Документы гр. ____________________________ принял _______________________

Дата __________ Входящий N документа _______ Подпись специалиста ________

Контактный телефон _________________________